早期内镜下治疗急性胆源性胰腺炎56例

摘要

目的: 探讨早期内镜下治疗急性胆源性胰腺炎(AGP)的疗效.

方法: 在急性胆源性胰腺炎早期应用内镜行逆行胰胆管造影术(ERCP)、经内镜鼻胆管引流(ENBD)及经内镜乳头括约肌切开(EST)治疗AGP56例, 其中轻症胰腺炎39例, 重症胰腺炎17例.

结果: 治愈54例, 1例重症胰腺炎内镜治疗后转外科手术治疗, 1例因合并急性心肌梗塞而死亡.

结论: 早期内镜下治疗AGP是安全和有效的, 对明确诊断AGP者应及早进行内镜下治疗.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: May 8, 2005
Revised: May 15, 2005
Accepted: May 25, 2005
Published online: July 15, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

急性胆源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis, AGP)在我国是急性胰腺炎中最常见的类型, 目前对AGP是否早期内镜下治疗仍有争议, 本文总结我院2001-01/2004-10间56例AGP患者进行早期十二指肠镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、经鼻胆管引流(ENBD)及十二指肠乳头括约肌切开术(EST)和取石术治疗, 取得了较好的临床效果, 现总结报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

2001-01/2004-10我院AGP患者56例, 男42例, 女性14例, 年龄26-83岁, 平均56.7岁, 80岁以上3例, 60-79岁38例, 23-60岁15例, 根据临床症状、体征、血淀粉酶检查及影像学检查(B超或CT)确诊为急性胰腺炎.AGP的诊断标准[1]: (1)上腹部疼痛, 同时伴有压痛; (2)血淀粉酶或尿淀粉酶异常增高; (3)血清胆红素>40 mg/L或AKP>225U/L或ALT>75U/L; (4)B超或CT检查提示胆总管下端结石, 胆总管不同程度扩张和急性胰腺炎改变; (5)排除其他原因引起的胰腺炎(酒精性、高钙血症、高血脂症和外伤).AGP的严重程度根据Ranson标准[2]、APACHE-Ⅱ评分[3], 入院时凡符合Ranson标准≥3分、APACHE-Ⅱ评分≥8分, 为重症急性胰腺炎(SAP), 凡达不到以上标准为轻型急性胰腺炎(MAP).本组SAP 17例, MAP 39例.本组56例患者均有较典型的急性胰腺炎表现, 上腹部疼痛56例(100%)、恶心呕吐48例(85.7%)黄疸44例(78.6%)、总胆红素增高49例(87.5%)、ALT增高48例(85.7%)、AKP增高36例(64.2%)、WBC增高51例(90.1%), 以中性粒细胞增高为主.

1.2 方法

患者入院后先行内科综合治疗, 包括吸氧、禁食、胃肠减压、补液, 纠正酸碱平衡及支持治疗、抗生素的应用以及使用质子泵抑制剂和生长抑素的应用.所有患者在入院后48-72 h内进行内镜下治疗.术前咽部局部麻醉、肌注安定10 mg、哌替啶75 mg、解痉灵1 mg, 对所有患者在治疗过程中均给以吸氧.全部病例先行ERCP造影检查, 明确胆管梗阻部位、病变性质及程度后决定内镜治疗方法.对插管容易、胆汁流出较通畅、胆总管及乳头无明显狭窄; 胆总管结石>2 cm者, 单纯行ENBD; 对乳头结石嵌顿、胆总管结石≤2 cm、乳头狭窄等梗阻明显者行EST, 根据结石的大小及乳头的不同形态, 决定切口大小; 切口均为中小切口(1-2 cm).EST后采用网篮取石, 尽可能取尽结石, 取石后放置ENBD, ENBD放置时间为3-7 d.每天应用抗生素、生理盐水经鼻胆管进行稀释冲洗; 对不能取尽结石者或结石>2 cm者, 则待胰腺炎好转或痊愈后择期进行内镜取石或外科手术治疗.

2 结果

所有病例均成功进行了ERCP、EST, 其中单纯行ENBD 14例, 42例行EST后用取石网篮尽可能取尽结石, 然后放置ENBD; 单纯ENBD中因结石直径>2 cm和经EST取石+ENBD 42例中的11例因不能取尽结石或不能耐受当时取石者, 共25例则待胰腺炎好转或痊愈后择期进行第2次内镜下取石.56例患者中顺利治愈52例, 内镜治疗后第2 d起, 黄疽开始消退, 腹痛有所缓解, 血淀粉酶多在2-7 d降到正常; 血象、总胆红素及其他生化指标在2-10 d内恢复正常; 患者症状、体征消失, 体温降至正常.治疗时间7-15 d; 平均9.6 d.1例因早期内镜治疗后加重而转外科手术, 1例因合并急性广泛性心肌梗塞而死亡; 2例后期发生假性囊肿.ERCP和EST术后均无明显重大并发症, 其中11例EST后切口有少量渗血, 经喷洒孟氏液和对症止血处理后出血停止.ENBD治疗中未见内镜治疗相关并发症.

3 讨论

急性胰腺炎发病原因较多, 胆石症是最常见发病原因, 国内占50%以上[4].胆石性胰腺炎的发病机制是由于结石嵌顿在Vater壶腹部或小结石不断通过壶腹部而引起Oddi括约肌痉挛水肿, 阻塞了胆胰管共同通路, 导致胆管内压力增高, 胆汁逆流入胰管, 激活胰蛋白酶原而诱发或加重胰腺炎的发作.因此治疗时必须及早迅速地解除梗阻, 引流胆汁、胰液; 降低胆管内压力和中止反流, 保持胆汁和胰液的引流通畅, 以阻断胰酶进一步被激活.

本组56例AGP均在发病早期(72 h内)行内镜下治疗, 其中54例治愈, 取得了显著的疗效.本组14例经ERCP发现胆总管结石>2 cm、胆总管扩张; 以及EST+ENBD内镜治疗中的11例估计内镜治疗操作时间较长或需碎石或取石困难者, 只行EST+ENBD或ENBD引流, 而待急性胰腺炎好转或治愈后再行第二次内镜下取石或碎石后取石, 同样也取得了良好的疗效.25例患者均治愈.故我们认为AGP患者, 可以先行ENBD以及早迅速地解除梗阻, 使胆、胰管引流通畅, 并可以中止反流和阻断胰酶的进一步被激活; 同时可以减低胆管内压力, 黄疽消退, 使肝功能也恢复正常.并可以缩短内镜操作时间、提高患者内镜治疗的耐受性和急诊内镜下ENBD的成功率; 并能减少因内镜治疗而加重急性胰腺炎病情的可能性, 降低了切开取石的风险.待病情好转后再作二次内镜下取石.已有研究表明[5-6]胆道梗阻时间与胰腺局部和全身的病理变化成正比, 尽早除去结石能防止胰腺的进行性坏死, 阻断胰腺炎的病理过程.Sarli et al[7]认为AGP患者应用ENBD是安全的, 能阻断急性胰腺炎的重症化, 故不论是否取出结石或取尽结石, 均应常规行ENBD.因此, 尽早引流胆、胰管终止胆汁持续进入胰腺是治疗AGP的关键.

内镜治疗AGP的同时也会出现内镜的并发症, 虽然发生率较低, 但也应引起足够的重视.EST常见的并发症为乳头切口出血、肠穿孔、胰腺炎症状加剧等.本组无一例并发肠穿孔, 有11例EST后出现切口出血, 经局部喷洒孟氏液及经保守治疗后治愈.我们认为只要患者凝血功能正常, 乳头切口采用中小切口(1-2 cm), 就既可以避免肠穿孔的发生, 又可以减少切口出血.而在行ERCP、EST及ENBD等内镜操作中, 应尽量争取选择性插管, 禁忌诊断性的造影, 对造影剂滞留者, 应尽可能将其抽吸干净.当选择胰管造影时, 切勿反复插管, 以免刺激损伤胰管开口, 造成医源性胰管狭窄; 注射造影剂时压力及速度需要严格控制, 严禁腺泡显影.Christoforidis et al[8]认为ERCP后腺泡显影是发生胰腺炎的重要因素.并提出对急性胰腺炎患者特别是急性胆源性胰腺炎应尽早行ERCP, 以明确诊断及尽早治疗.

尽管本组AGP的内镜下治疗取得了显著的疗效, 同时许多临床研究也证实早期ERCP治疗AGP是安全有效的, 但AGP的发病机制复杂, 故认为对AGP的治疗应强调个体化的综合性治疗, 有报道内镜联合应有施他宁[9]和中西医结合[10]治疗AGP能取得更好的疗效.

近年来, 随着ERCP和EST的广泛开展, 使胰腺炎外科治疗的传统观念发生巨大变化, 目前关于AGP治疗方法观点基本一致[11-12], 即胰腺炎缓解后行确定胆道手术, 包括胆囊切除、胆管取石及乳头狭窄切开手术.

备注

编辑:王谨晖 审读:张海宁

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