MRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值

摘要

目的: 评价MRCP检查对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.

方法: 临床诊断为梗阻性黄疸的患儿14例, 5例非肝胆道疾病患儿作对照.所有患儿扫描序列包括快速自旋回波LOTAT1WI序列、半傅立叶采集单次激发快速自旋回波(HASTE)和2D快速自旋回波的MRCP水成像序列.在分析对照组5例婴儿正常的胆道系统MRI表现的基础上, 将梗阻性黄疸患儿的MRI征象与手术、病理结果对照, 重点评价MRCP诊断的敏感性和特异性.

结果: 5例非肝胆道疾病MRI表现肝脏大小正常, 肝门区未见异常信号, 胆囊充盈4例, 胆囊未见显示1例; MRCP肝内一级胆管、肝外胆管均可见完整显示.MRI诊断的9例胆道闭锁, 表现为肝脏增大, 以右下叶增大为主; 肝门区门静脉周围有异常信号, T1呈较低信号, T2呈较高信号6例, 1例可见肝门部的三角形T2呈高信号影; 胆囊细小5例, 未见显示4例; MRCP肝内外胆管均未见显示.MRI诊断的5例婴儿肝炎综合征, 表现为肝脏增大, 肝门区未见异常信号; 胆囊充盈3例, 胆囊细小2例; MRCP肝内一级胆管、肝外胆管均见显示5例.14例梗阻性黄疸患儿, 最后手术证实胆道闭锁9例、婴儿肝炎综合征5例.术前1例胆道闭锁误诊为婴儿肝炎综合证, 1例婴儿肝炎综合证误诊胆道闭锁.MRCP对婴儿梗阻性黄疸诊断的敏感性100%, 特异性85.7%.

结论: MRCP是诊断婴儿梗阻性黄疸, 尤其是胆道闭锁和婴儿肝炎综合征敏感的检查方法, 可为临床鉴别胆道闭锁和婴儿肝炎综合征提供依据.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: March 14, 2005
Revised: March 25, 2005
Accepted: April 8, 2005
Published online: May 15, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

婴儿梗阻性黄疸的主要病因是胆道闭锁(biliary atresia, BA)和婴儿肝炎综合征(neonate hepatitis, NH), 二者的鉴别诊断一直是个难题[1-4], 核素扫描在婴儿梗阻性黄疸的鉴别诊断中起重要作用, 其敏感性虽高达100%, 但特异性仅60%[3], 且难以直接观察解剖关系; 彩色多普勒超声可以显示门静脉周围的纤维块, 但也对肝内外胆管显示差[5]; MRI可多序列、多平面扫描, 又无电离辐射, 还可以显示肝门周围的纤维块, MRCP可以显示胆道系统的全貌, 因此国外有关婴儿梗阻性黄疸的MRI检查的文献报道逐渐增多, 普遍认为MRI比B超的敏感性更高, 但国内有关文献不多[6], 尚未见MRI所见与手术对照的前瞻性研究报道.我们通过MRI征象与手术所见对照, 重点探讨MRCP检查对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.

1 材料和方法

1.1 材料

选择2004-03/2004-07期间, 临床诊断为梗阻性黄疸的患儿14例, 其中男9例, 女5例, 最大年龄115 d, 最小22 d.主要症状为出生1-2 wk后出现进行性身目黄染, 持续排白陶土样大便.另选择5例非肝胆道疾病作腹部MRI检查的患儿作为正常对照, 男性1例, 女性4例, 年龄均在1 mo内.

1.2 方法

1.2.1 扫描前准备: 检查当天患儿禁食4 h, 扫描前给10%水合氯醛0.5 mL/kg(10%为体积比), 口服或灌肠, 以保证患儿安静.如患儿仍不能合作, 可用冬眠灵与非那根, 分别按1 mL/kg, 肌肉注射或静脉注射.

1.2.2 MRI扫描: 采用Siemens公司Magnetom Vision Plus 1.5T超导型磁共振成像仪, 选用相控阵表面线圈采集信号.所有病例的图像均在患儿自由呼吸的状态下获得, 完成全部所需检查序列的时间约15 min.扫描序列包括(1)快速自旋回波LOTAT1WI序列: TR600 ms, TE15 ms, 翻转角90o, 扫描时间2-5 min; (2)半傅立叶采集单次激发快速自旋回波HASTE: TR4.4 ms, TE90 ms, 翻转角150o, 回波链长128, 扫描时间18-32 s; (3)2D快速自旋回波的MRCP水成像序列: TR2800 ms, TE1100 ms, 翻转角150o, 扫描时间7 s.上述序列均为1次采集, 在进行MRCP水成像时, 在感兴趣层面连续采集6-8次.冠状面原始图像在工作站采用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)法进行重建.

1.2.3 结果分析: 结合文献复习, 将所有病例观察指标定为: (1)肝脏的大小; (2)门静脉周围情况; (3)MRCP示肝内外胆管的情况; (4)胆囊大小和发育情况.所有病例均在正常婴儿胆道系统MRI表现的对照下, 在手术前, 由我院2位高年资的放射科医生, 采用盲法判断并取得一致意见, 进行MRI的征象分析与最后诊断.然后将MRI的诊断结果与手术、病理结果对照, 以重点评价MRCP诊断的敏感性和特异性.

2 结果

2.1 MRI表现

MRI诊断BA9例, 表现为肝脏增大, 以右叶增大为主; 肝门区门静脉周围异常信号, T1呈较低信号(图1A), T2呈较高信号6例(图1B), 1例可见肝门部三角形高信号影(图2); 胆囊细小5例, 未见显示4例; MRCP肝内外胆管均未见显示.MRI诊断NH5例, 表现为肝脏增大, 肝门区未见异常信号(图3A); 胆囊充盈3例, 胆囊细小2例; MRCP肝内一级胆管、肝外胆管可见显示5例(图3B).5例非肝胆道疾病患儿MRI表现肝脏大小正常, 肝门区未见异常信号; 胆囊充盈4例, 胆囊未见显示1例; MRCP肝内一级胆管、肝外胆管均见完整显示(图4).14例梗阻性黄疸患儿, 最后手术证实BA9例、NH5例.术前其中1例BA误诊为NH, 而1例NH误诊BA.前者是由于婴儿梗阻性黄疸时间长达70 d, 故加重了门静脉周围的纤维化, 以及胆道内胆汁黏稠、含水分少, 导致胆道管径细小, MRI平扫显示与BA的门静脉周围的纤维块相似, 并且MRCP未能显示肝内外胆道.后者是BA的少见类型, 手术证实为肝总管下端闭锁, MRI可见肝总管上段.MRI对婴儿梗阻性黄疸疾病诊断的敏感性100%, 特异性85.7%.本组所有病例均获得较为满意的图像, MRI表现与手术所见和大体病理基本一致.

图1 男性 87 d, 胆道闭锁. A: T1WI冠状面, 示门静脉周围有异常低信号(↑); B: T2WI冠状面, 示门静脉周围有异常高信号(↑), 可见腹水; C: 手术图片, 肝脏增大, 淤胆, 胆囊呈实心条索状.

图2 男性47 d, 胆道闭锁. T2WI冠状面, 示肝门部局限性的三角形高信号影(↑), 可见肝脏右叶明显增大.

图3 男性68 d, 婴儿肝炎综合征. A: 为T1WI冠状面, 示门静脉周围无异常低信号; B: MRCP肝外胆管可见显示(↑); C: 手术图片, 肝脏增大, 胆囊充盈良好.

图4 女性27 d, 非肝胆道疾病. MRCP肝外胆管可见显示(↑).

2.2 手术及病理

14例梗阻性黄疸患儿, 最后诊断为BA9例, 手术示肝脏增大, 质硬, 胆汁性肝硬化.胆囊内少量无色液体或呈实心条索状(图1C), 胆总管缺如, 肝总管, 左右肝管呈实心条索状, 有肝门部纤维块.1例可见肝门部有小囊, 穿刺胆囊和肝门部小囊均为无色液体.1例可见肝总管, 胆总管以下呈条索状.病理所见胆汁性肝硬化; 不成熟的纤维组织, 部分纤维组织内可见直径10-1000 Um大小胆管数十条; 胆囊发育不良.NH5例手术示肝脏淤胆, 质地稍软, 脾稍大.胆囊内黄色液体(图3C), 大小发育正常, 穿刺有黄绿色胆汁, 用美兰冲洗, 肝总管及肠道呈蓝色.病理所见胆汁性肝硬变.1例MRI误诊NH为BA手术示肝脏明显增大, 胆囊穿刺有黄绿色胆汁, 用美兰冲洗, 肝总管、胆总管及肠道呈蓝色.1例MRI误诊BA为NH手术示胆囊发育正常, 但穿刺为白色胆汁, 用美兰冲洗, 肝总管呈蓝色, 胆总管及肠道内无蓝色.

3 讨论

婴儿梗阻性黄疸的鉴别诊断一直是个难题, 比较常见的两种病因是婴儿肝炎综合证(NH)和胆道闭锁(BA), 二者治疗方式、预后不同.NH多采用非手术疗法; BA则必须手术, 而且强调40-60 d内完成Kasai手术, 或择期行肝移植术, 否则会因肝硬化、肝功能衰竭死亡[7].故必须早期诊断BA, 才能提高治愈率.MRI可显示肝胆管及肝门周围的情况, 并且可多层面成像及对病变的综合诊断做出全面的评价, 以指导临床合理治疗.以往由于婴儿在MRI检查时, 无法控制呼吸, 故限制了MRI在儿童腹部检查的应用.随着MRI技术及机器的改进, MRI在婴幼儿的应用逐渐增加, 文献报道MRCP应用于非胆道闭锁的婴儿可显示肝外胆管、肝内一级胆管[1-4,8-10], 在我们研究中非肝胆道疾病及NH组也可以证明此点.

国内、外文献关于婴儿梗阻性黄疸的MRI检查均在利用呼吸门控的基础上进行扫描.由于我院磁共振机无呼吸门控的配套设施, 故在本组病例中, 所有病例的图像均在患儿自主呼吸的状态下获得.由于婴儿呼吸较成人快, 故在进行MRCP水成像时, 为获得理想的胆管图像, 常在感兴趣层面连续采集6-8次, 避免扫描时出现漏层, 尽可能地减少呼吸对图像的影响.利用前述扫描序列的目的是减少扫描时间, 增加图像对比度, 以获得具有诊断意义的MRI图像.本组所有病例均获得较为满意的MRCP图像.

5例非肝胆道疾病患儿MRI表现肝脏大小正常, 肝门区未见异常信号; MRCP显示胆囊充盈4例, 胆囊未见显示1例, 肝外胆管均见完整显示.婴儿梗阻性黄疸的MRI征象包括(1)肝脏大小的变化.BA组肝脏增大, 尤以右叶增大为主; 而NH组肝脏普遍增大, 却没有前者明显.这一征象在我们的手术中得到证实.目前在鉴别婴儿梗阻性黄疸的影像学检查中并没有强调这一点, 但临床医师通常把肝脏右叶明显增大作为鉴别BA与NH的关键[6], 当然MRI能在手术前观察到肝右叶有无增大.(2)门静脉周围情况.肝门静脉周围出现条索状异常信号, 与周围正常肝组织相比T1WI呈较低信号、T2WI呈较高信号, 但低于液体信号.本组6例有此征象, 其中5例为BA, 1例为NH.Guibaud'et al[1]经MRI检查与手术对照后证实肝门静脉周围的异常信号与肝门周围的纤维化有密切关系.国外文献报道[1-4,11,12]均是肝门部门静脉周围T2WI呈现异常高信号, 未见肝门部门静脉周围T1WI呈现异常信号的报道.本组BA的肝门静脉周围T1WI的异常表现呈较低信号, 对应手术证实肝门部异常信号是纤维块, 且是不成熟的纤维组织, 这可以解释其与周围正常肝组织相比T1WI呈较低信号, 但高于液体信号; T2WI呈较高信号, 但低于液体信号.(3)MRCP多方位观察肝内外胆管显示情况.如果肝外胆道能完整的显示, 则可以排除BA[1,3].根据这一征象, 本组黄疸患儿中9例MRCP疑诊为BA, 其中8例为BA, 1例为NH; MRCP排除BA, 其中4例为NH, 1例为BA.BA误诊为NH1例是由于开始时经验不够, 使得胆总管下端闭锁的BA误诊为NH.NH误诊为BA1例是因为NH晚期, 长期胆道阻塞, 肝外胆管管径细小显示困难所致; (4)胆囊不显示或胆囊发育不良.MRI诊断BA组胆囊细小5例, 未见显示4例; NH组胆囊充盈3例, 胆囊细小2例.上述表现得到手术证实, 说明胆囊的征象并不可靠.非肝胆道疾病的患儿1例胆囊未见显示, 原因可能是患儿检查前禁食时间不足, 胆囊尚处于收缩状态的缘故, 故我们认为检查前足够的禁食时间是非常重要的.Jaw et al[4]比较NH组与BA组胆囊长径, 发现BA组明显小于NH组, 但本组病例并不支持这一点, 胆囊的大小对梗阻性黄疸的鉴别诊断价值尚须进一步验证; (5)T2WI肝门部出现三角形的高信号区.Kim et al[3]认为此高信号区对诊断BA具有特征性, 他代表残存胆管的囊性扩张, 本组1例BA可见该高信号区, 手术提示肝门部有小囊, 内有白色液体, 病理证实为囊状扩张的小胆管.国外文献Kim et al[3]还报道T2WI肝门部出现三角形的高信号区的显示率高达67%, 但本组病例仅占7%, 可能与我院BA患者的类型不同有关.

本组病例显示MRCP对婴儿梗阻性黄疸疾病诊断的敏感性100%, 特异性85.7%.由于开始时经验不够, 对肝外胆道完整显示, 方可排除BA的标准把握得不严格, 使得1例胆总管下端闭锁的BA误诊为NH.由于NH晚期, 长期的胆道阻塞, 肝外胆管的显示困难, 并且门静脉周围也有纤维化, 这造成对BA和NH的鉴别困难, 正如本组误诊的1例.Avni et al[12]提出门静脉周围的纤维块与肝活检的纤维化程度相对照, 通过病理对肝纤维化的程度可分为4级, 0-2级可为BA也可为NH, 3-4级即可诊断为BA, 但我们的研究表明在MRI上对门静脉周围纤维块分级是很困难的, 对术前鉴别BA和NH的意义尚需进一步研究确定.

本研究中的病例数较少, 对于婴儿梗阻性黄疸疾病的MRCP表现还须进一步积累经验.通过对本组病例的初步研究, 我们发现, 虽然MRCP有检查时间长, 费用较高的缺点, 但他仍然是诊断婴儿梗阻性黄疸疾病尤其是鉴别BA和NH的敏感而可靠的检查方法.

备注

编辑: 张海宁

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