胰升糖素瘤长期误诊1例

摘要

目的: 报道该罕见病例, 分析误诊原因, 以提高临床医生对该病诊疗水平.

方法: 收集分析该患者临床病历和病理资料, 并复习文献.

结果: 皮肤损害常是患者的首发症状, 经临床资料、术中表现和术后病理确诊, 手术疗效好.

结论: 应提高对此病的认识, 遇到原因不明的皮肤坏死溶解性、迁移性红斑患者, 要考虑胰升糖素瘤的诊断.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: September 22, 2004
Revised: October 13, 2004
Accepted: October 20, 2004
Published online: January 1, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

胰升糖素瘤是一种少见的胰岛细胞瘤. 早期往往缺乏明显而特异的表现, 患者常以皮肤损害就诊于皮肤科, 因其罕见而易漏诊和误诊. 其诊断主要根据临床表现和血清胰高血糖素水平测定, 定位则依赖于影像学资料[1-5]. 现报告1例因误诊为湿疹6年最后剖腹探查而确诊为胰升糖素瘤的病例.

1 病例报告

患者男性, 53岁. 因双下肢和会阴部迁移性皮疹6年, 消瘦半年于2003-10-21收入院. 患者6年前在无明显诱因下, 开始出现双足踝部和膝关节部位发痒, 继之出现红斑、隆起, 中央部水疱, 破溃后形成湿润创面, 干结后结痂, 边界清楚, 逐渐向上扩展至会阴部, 脱痂后有色素沉着, 病变此起彼伏. 发病后自用"皮炎平"和抗组织胺药物治疗无效, 一直在外院皮肤科就诊, 拟"湿疹"处理, 间断应用"地塞米松(1.5 mg, 3次/d)"和"赛庚啶(2 mg, 3次/d)", 有一定疗效, 部分红斑脱屑消退, 遗留暗褐色色素沉着, 但停药后病情反复迁延不愈. 自收治前半年起病情发作频繁, 伴消瘦, 体重下降15 kg, 食欲差, 乏力. 既往体健, 否认"高血压"、"糖尿病"史, 无药物和食物过敏史. 查体: 体温37 ℃, 脉搏84次/min, 呼吸18次/min, 血压120/96 mmHg. 神清, 精神萎, 营养差, 全身皮肤黏膜无黄染. 双下肢、会阴部和臀部皮肤可见散在分布图案状脱屑性红色斑丘疹, 表面有结痂, 触之无明显疼痛, 有大片色素沉着斑片, 呈淡灰褐色. 未扪及浅表淋巴结肿大. 心肺未见异常. 腹平软, 全腹无压痛, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 无移动性浊音. 肛门和外生殖器未见异常.

1.1 实验室检查

红细胞4.50×10¹²/L, 白细胞4.80×10⁹/L, 血红蛋白122.0 g/L, 血小板145.0×10⁹/L; 尿糖28 mmol/L(++); 血肝肾功能无异常; 血糖7.21 mmol/L, Ca 2.31 mmol/L; 血清免疫球蛋白IgG, IgA和IgM正常, C₃ 0.78 g/L, C₄ 0.17 g/L, CD₃ 70.0%, CD₄ 40.0%, CD₈ 29.0%, CD₁₆ 6.0%; 血尿淀粉酶正常; 空腹血胰升糖素>500 ng/L(正常参考值49.16-113.96 ng/L); 甲状旁腺素、降钙素和骨钙素均正常; 糖类抗原CA19-9和CEA正常.

1.2 影像学检查

胸部正位片提示心肺未见明显异常; 腹部B超: 胰尾部可见一个低回声区, 大小约34×26 mm, 边界尚清楚, 内部回声欠均匀, 提示胰尾部实质性占位性病变; 腹部CT提示胰体尾部占位, 边缘较光滑, 与临近器官分界清楚, 脾脏肿大, 肝脏未见明显异常.

1.3 治疗

入院1 wk后在全麻下行胰体尾切除和脾切除术. 取左上腹旁正中切口, 逐层进腹探查, 见肝脏大小正常, 色泽好, 无硬化结节; 胆道未见明显异常; 脾脏轻度肿大, 约20×15×12 cm³; 肿物位于胰体尾部约5×5×4 cm³, 活动度可, 界清, 被膜完整, 与周围无明显侵犯, 肠系膜下静脉旁可见多枚肿大的淋巴结, 腹腔干, 肝脏及盆腔无明显转移性病灶, 术中诊断胰体尾癌. 术后3 d双下肢皮损明显减轻, 无新皮疹出现, 会阴部皮肤红肿消退, 术后2 wk皮损完全消退, 空腹血胰升糖素降至148.86 ng/L.

病理报告: 肉眼见胰体尾部肿块呈灰白色, 质硬, 查见淋巴结样组织一枚, 大小2.1×1.2×0.8 cm³; 大腿皮损皮肤为鳞状上皮棘细胞层增生、疏松伴感染; 脾脏呈慢性淤血性改变; 胰腺肿块瘤细胞呈不规则条索状或团块状分布, 细胞大小较一致, 呈圆形或多角形, 体积较大, 间质富于血管, 诊断为恶性胰岛细胞瘤, 伴脾门旁淋巴结转移, 免疫组化示癌细胞Syn(+)和CgA(+), 结合临床符合胰升糖素瘤.

2 讨论

胰升糖素瘤(glucagonoma)首先由Becker (1942)报道[6], 为分泌过量的胰高血糖素的胰岛 α 细胞肿瘤. 国外已有300多例报道[6-7], 并有尸体解剖后的病理证实. 国内也有此种病例的报告, 但例数极少, 汇总文献估计不足35例[2]. 发病年龄在50岁左右, 男女发病率相似. 由位于第二号染色体上的胰高血糖素原前体基因编码的一种多肽, 可使位于胰腺的肿瘤产生胰高血糖素. 胰高糖素瘤多为恶性, 可伴肝和淋巴结转移. 主要表现为皮肤坏死溶解性、迁移(游走)性红斑、糖尿病、体重减轻、间歇性腹泻、正常色素贫血、舌及口角炎、外阴炎、血沉增快、低氨基酸血症及低脂血症、阵发性低血钾. 临床诊断除根据上述的特点外, 下列检查有助本病诊断[6-7]: (1)血清胰高血糖素RIA测定: 空腹时正常值为50-150 ng/L, 而胰升糖素瘤常明显升高, 平均达5200 ng/L (315-96000 ng/L). 收集62例测过胰高糖素的胰升糖素瘤的患者, 其胰高血糖素水平均增高, 故可认为是一种可靠的诊断指标. 在鉴别诊断中, 应排除其他可以升高胰高血糖素的疾病, 如长期饥饿, 糖尿病酸中毒, 创伤应激, 肢端肥大症及肝硬变等, 但这些患者一般不高于500 ng/L. 腹部B超、CT, MR1对肿瘤定位及发现转移灶有帮助. 然而选择性腹腔动脉造影对定位诊断帮助最大, 是显示胰腺肿瘤及肝转移的最好方法, 其阳性率可高达90%. 有人用经皮肝穿刺插管选择性门静脉分段取血, 测胰高血糖素进行诊断, 但此项检查操作复杂、费时, 并不优于上述方法. 鉴别区分胰岛内分泌细胞类型, 常有赖于免疫组化方法和电镜的超微结构观察, 典型的α细胞特征为具有一定电子密度核心的分泌颗粒, 其外层有电子密度较低的晕圈, 包绕内含大量的胰高血糖素.

坏死溶解性游走性红斑是胰高血糖素瘤综合征最特征性的临床表现, 皮损由红斑开始, 随后发展为水泡破裂, 糜烂, 渗出结痂. 皮损可成批反复出现, 每批历时7-14 d. 这种皮损可能由胰高血糖素增高直接造成, 或继发于血浆氨基酸水平和组织锌水平降低. 确诊尚需结合皮损的组织病理检查、血胰高血糖素水平和各种影像学检查. 手术、化疗和生长抑素等激素是本病主要的治疗方法. 皮肤损害、瘤体大于3 cm、肝或临近淋巴结有转移灶均提示恶性. 诊断延误是造成高转移率和瘤体巨大的原因. 胰高糖素瘤起病缓慢, 病程较长, 预后良好, 5年生存率为50%, 即使发生肝转移也有可能生存45 mo. 手术切除肿瘤是治疗本病的根本方法. 肿瘤一经切除, 胰高血糖素、血糖、氨基酸水平可完全恢复正常, 皮损可在术后数日内改善. 对国内几例患者临床资料分析[2-5], 发现均有不同程度的延误诊断. 由于该病少见, 医生对其缺乏认识, 加之未进行全面系统的分析病情, 使本例患者误诊为湿疹达6年之久, 应引以为戒. 胰升糖素瘤的另一个临床特征是糖尿病, 由于胰高血糖素分泌亢进, 导致血糖升高, 故本例提醒我们, 具有广泛皮疹的患者合并糖尿病都应检查其胰高血糖素水平, 进一步确定胰腺有无肿瘤. 做到早发现、早诊断、早治疗, 避免因误诊而延误治疗, 积极的手术治疗将给患者创造更多生存的机会.

备注

编辑: 张海宁

参考文献

1.	Chastain MA. The glucagonoma syndrome: a review of its features and discussion of new perspectives. Am J Med Sci. 2001;321:306-320.  [PubMed]  [DOI]

2.	张 学民, 邓 珊明, 杨 尹默, 严 仲瑜, 黄 筵庭. 一例胰高糖素瘤的诊断及治疗. 中华肝胆外科杂志. 2001;7:337.  [PubMed]  [DOI]

3.	刘 长福, 王 永华, 赵 卡冰, 程 留芳. 胰升糖素瘤一例. 中华内科杂志. 2001;40:612.  [PubMed]  [DOI]

4.	柴 伟栋, 陈 家伟, 杨 涛, 苗 毅, 毕 志刚. 胰高血糖素瘤一例报告. 中华内分泌代谢杂志. 2003;19:67-68.  [PubMed]  [DOI]

5.	马 东来, 曾 建英, 王 宝玺, 方 凯. 胰高血糖素瘤综合征临床分析(附4例病例报告). 中国医学科学院学报. 2003;25:210-213.  [PubMed]  [DOI]

6.	Echenique-Elizondo M, Tuneu Valls A, Elorza Orúe JL, Martinez de Lizarduy I, Ibáñez Aguirre J. Glucagonoma and pseudoglucagonoma syndrome. JOP. 2004;5:179-185.  [PubMed]  [DOI]

7.	Dal Coleto CC, de Mello AP, Piquero-Casals J, Lima FR, Vilela MA, Festa-Neto C, Sanches JA. Necrolytic migratory erythema associated with glucagonoma syndrome: a case report. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2001;56:183-188.  [PubMed]  [DOI]