修回日期: 2004-09-24
接受日期: 2004-10-20
在线出版日期: 2005-01-01
目的: 总结老年人急性小肠扭转的临床特点和外科治疗.
方法: 回顾性分析我校附院1985-01/2004-01间手术治疗43例60岁及以上急性小肠扭转患者的临床资料.
结果: 作单纯减压复位固定23例, 同时施行肠系膜缩短5例; 术中确认肠段坏死作肠切除Ⅰ期吻合19例. 术后除7例死亡外, 其余病例无扭转复发, 无吻合口漏.
结论: 老年小肠扭转发病急、变化快. 病情危重, 且死亡率较高. 积极有效的手术干预, 可使大多数患者得到治愈或不同程度缓解.
引文著录: 沈兴华. 老年人急性小肠扭转43例. 世界华人消化杂志 2005; 13(1): 135-136
Revised: September 24, 2004
Accepted: October 20, 2004
Published online: January 1, 2005
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2005; 13(1): 135-136
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v13/i1/135.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v13.i1.135
小肠扭转为老年人肠梗阻原因之一[1-2], 固其发病急变化快, 病情危重, 且死亡率较高[3], 值得引起重视. 我校附院自1985-01/2004-01间共收住60岁及以上老年人急性肠梗阻486例, 其中小肠扭转43例占11.3%. 现报告及分析如下.
43例老年人急性小肠扭转患者中男31例, 女12例, 男女之比为2.7:1; 年龄60-80岁, 中位年龄71.3岁, 其中66-75岁占48.8%. 发病至就诊时间2 h-11 d, 平均29 h. 住院至手术时间1 h-6 d.
1.2.1 发病原因分析: 根据病史及手术所见, 发病原因为肠黏连性所致16例, 其中14例有腹部手术史, 2例腹膜结核; 嵌顿疝6例, (腹股沟疝3例, 股疝2例, Richter疝1例); 空回肠憩室5例, 其中Meckel憩室并发肿瘤2倒; 小肠套叠5例; 其中回肠息肉伴套迭及脂肪瘤伴套迭各1例; 小肠癌、肠蛔虫病及小肠系膜血管瘤各1例.
1.2.2 临床表现分析: 43例有35例以肠梗阻为突出表现: 腹痛、腹胀、呕吐、闭气等; 8例就诊时以腹膜炎为突出表现, 查体有腹膜刺激征. 出现中毒性休克6例, 仅3例有腰背部牵扯痛, 15例有特征性蜷曲体位.
1.2.3 辅助检查: 31例就诊腹部平片示: 肠积气, 有气液平; 6例腹腔穿刺抽得淡血性渗液; 3例诊断不明行剖腹探查; 2例非手术治疗中钡餐检查示: 游离盲肠, 末端回肠扭转成袢状; 还有1例DSA血管造影发现肠系膜上动脉有出血现象.
43例均作手术治疗, 术中发现小肠顺时针扭转34例, 逆时针扭转9例. 小肠扭转伴少量腹水25例. 其中血性渗液14例, 混合性渗液11例. 合并肠穿孔4例. 全小肠坏死2例. 作单纯减压复位固定23例, 同时施行肠系膜缩短5例; 术中确认肠段坏死, 作肠切除Ⅰ期吻合16例, 回结肠吻合术4例. 术后除7例(中毒性休克3例, 肺部感染2例, 消化道出血及多器官功能衰竭各1例)死亡外, 其余病例无扭转复发, 无吻合口漏.
从本组病例病史及手术所见, 导致老年人小肠扭转的主要病因以患有腹部手术史的肠黏连为首. 这与曲化远et al[4]报道不符. 本组有14例曾有腹部手术史, 其中11例均在基层医院接受过手术, 可能与早期治疗和腹部手术技术等有关. 本组中发现嵌顿疝伴发小肠扭转6例, 因老年人腹壁松弛, 机体应激能力下降, 当下端肠管因嵌顿后梗阻时, 上端空肠为克服梗阻, 蠕动增强, 即沿系膜跟部顺时针旋转造成空肠高位梗阻[5]. 值得一提的是本组有5例饱餐后睡眠中发病, 无餐后剧烈活动这也与文献报道不符. 笔者认为, 老年人饱餐后因饱胀不适, 辗转反侧, 难以入眠, 频繁变换体位, 若用力过猛. 则类似饱餐后剧烈劳动时弯腰迅速直立, 肠重力作用致肠扭转. 因此, 凡老年人夜间饱餐后睡眠中发生腹绞痛注意肠扭转. 至以空肠憩室并发肠扭转的原因, 可能为憩室及憩室周围炎、肠功能紊乱及憩室膨出压迫引起肠壁解剖、血运和动力变化有关[6-7]. 由此可见老年人小肠扭转的发生有多种因素参与.
由于老年人自身的特点, 临床表现常不典型, 加之小肠扭转本身诊断较困难, 故术前确诊率不高[8]. 本组仅5例术前得以确诊. 就诊时大部分表现为肠梗阻, 有8例表现为腹膜炎, 然而, 小肠扭转除具有一般肠梗阴的临床表现外, 还有以下险恶表现, (1)腹痛: 阵发性绞痛或突发性绞痛呈持续性, 特别注意饱餐后睡眠中发生腹绞痛, 且呕吐后腹痛不减轻, 休克出现早; (2)呕吐: 出现早而频繁, 多为胃内容物及胆汁样液体; (3)部分患者有腰背牵扯性疼痛、蜷曲侧位和胸膝位抱腹行走. 由于腹壁松驰, 腹壁对腹腔内脏压力减轻, 从而减轻疼痛. 这在一般肠梗阴患者中是少见的. 当然, 在诊断上不应一味追求腰背部牵扯痛, 特殊体位等特征性表现. 因此, 详细询问病史, 结合发病原因作必要的辅助检查, 综合分析症情, 以提高对肠扭转的警惕.
尽管老年人因有心、肺、脑、肾等各器官系统并存病存在, 而且发生小肠扭转后易出现中毒性休克、多器官功能衰竭等严重并发症, 但单纯高龄不是危险因素, 与手术死亡率无关[9-10]. 本组43例手术, 无手术所致死亡, 也证实上述观点. 然而, 手术时机的合理选择, 确实对预后影响关系重大. 为此, 笔者仅对手术时机谈以下几点: (1)有的患者尽管腹膜刺激征不明显, 但腹穿抽得淡血性或脓性渗液者应急诊手术; (2)对嵌顿疝及各种原因引起的绞窄性肠梗阻者, 一旦确诊也应立即手术, 如有休克者应与手术同时进行治疗; (3)老年肠套迭常有病理因素存在, 即使是功能性肠套迭也常发生肠管坏死, 因此也应尽早手术, 且在电解质尚未紊乱时手术成功率较高[11-12]; (4)即往多次反复发生的黏连性肠梗阻, 经保守治疗12-36 h后症状无好转或病情加重或持续性腹痛伴腰背部牵扯痛和强迫体位以及腹部触及压痛性包块时应尽早手术; (5)腹痛加重, 体温38 ℃以上, 脉搏增至100次/min以上, 血白细胞高达12×109/L以上伴有早期休克者, 也应尽早剖腹探查[13-14].
手术方式的选择主要取决于患者的全身情况和造成扭转的原因[15-16]. 笔者认为, 发病时间短无肠坏死者, 单纯减压复位固定常能取得较好效果. 我们采用原位切开减压后再复位, 这样可减少毒性物质的吸收, 且可防止肠破裂. 对肠管有坏死者应作Ⅰ期肠切除吻合术, 坏死肠段切除后将近侧肠管断端拉至切口旁开放减压, 使肠内容物流入无菌盆内, 然后再端端或端侧吻合术, 对合并中毒性休克者, 即使作肠切除效果亦不佳. 本组6例术前合并中毒性休克, 术后死亡3例, 还有3例在肠扭转复位之前, 中毒症状并不明显, 血压基本正常, 但扭转的肠管复位, 梗阻缓解后, 反而中毒症状加重, 呼吸加快, 血压下降, 其主要病理机制可能是在肠扭转复位前, 肠壁血液循环障碍, 静脉回流受阻, 毒素吸收较少, 而当肠扭转复位后, 静脉回流通畅, 毒素大量进入血循环而引起中毒症状加重并出现中毒性休克. 本组有1例肠系膜血管瘤所致小肠扭转, 作肿块连同区域肠管一并切除肠吻合术. 嵌顿疝伴发小肠扭转者, 切开疝环, 观察肠管有无坏死, 以确定是否进行肠切除. 本组三例解除疝环压迫后肠管有生机, 复位后作疝修补术.
本组43例, 术后死亡7例, 死亡率为16.28%. 在死亡原因中主要是中毒性休克, 受累肠袢的范围大小, 常对病情的严重程度和预后起决定作用, 大范围肠扭转引起肠坏死广泛者死亡率高. 本组2例术后72 h内死亡. 其次是就诊时间晚、贻误治疗. 由于老年人反应迟钝, 临床表现不典型等特点, 导致病情恶化. 本组有2例就诊时已发病5-11 d, 入院时感染中毒已严重, 术中发现肠管已坏死或穿孔, 2 d内一例因中毒性休克, 另一例因多器官功能衰竭死亡. 再则老年人器官功能减退, 免疫力下降, 术后易产生并发症且不易控制. 本组2例因肺部感染, 1例并发消化道出血死亡.
老年人各组织器官功能衰竭, 并存病多, 往往是增加手术危险性的主要因素.须合理处理好围手术期并存疾病. 术前应积极纠正水电解质及酸碱失衡, 补充血容量, 纠正贫血、低蛋白血症, 胃肠减压, 合理使用抗生素. 由于老年人肺功能差, 加上术后无力咳嗽, 易发生肺部感染. 本组术后有2例死于肺部感染, 故术后应鼓励患者咳嗽. 伴有术前营养不良及其他并存病(如糖尿病)易致伤口愈合延迟, 伤口感染等. 因此, 术后加强支持治疗, 使用有效抗生素, 适当延长用药时间, 腹带包扎腹部, 延迟拆线时间, 及时发现并处理感染伤口, 及呼吸、心血管、泌尿系统并发症是围手术期防治的重点[16].
编辑: 张海宁
| 5. | McEnTee , Pender , Mulvin . Current speclrum of intestinal obstruction. Br J Suey. 1987;74:976-980. |
| 8. | Limthoudt H, Filez L, Pelemans W. Acute intestinal obstruction in an ederly patient. Tijdschr Gerontol Geriatr. 1996;27:255. |