修回日期: 2004-06-02
接受日期: 2004-06-17
在线出版日期: 2004-08-15
目的: 探讨小肠出血数字减影血管造影的临床价值.
方法: 回顾性分析 2000-12/2003-08经胃镜、结肠镜检查排除十二指肠球部以上消化道和结肠、直肠病变后, 出血原因与部位未能明确患者19例, 采用数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查. 直接出血征象者4例, 采用垂体后叶素动脉灌注止血.
结果: 在19例中, 阳性12例(63.2%), 4例可见造影剂外溢的直接征象(21.1%). 6例急诊DSA者有5例(83.3%)阳性, 其中3例为直接征象. 13例择期DSA者7例(53.8%)阳性, 仅1例表现为直接征象. 在12例中小肠肿瘤3例, 表现为杂乱的肿瘤血管、肿瘤染色、粗大的引流静脉; 小肠血管畸形2例, 表现为血管粗细不均、呈丛状、可见囊状扩张, 肠壁呈点片状浓集, 静脉提前显影; 小肠憩室5例, 表现为局部异常血管团, 结构紊乱、扭曲环绕; 小肠炎症出血2例, 表现为造影剂外溢. 手术病理证实9例中分别为小肠肿瘤3例, 小肠血管畸形2例, 小肠憩室4例. 均分布在曲氏韧带30 cm以下和回盲部40 cm以上区域, 与DSA定位相符. 同时介入治疗4例, 3-8 mo后3例再次出血而手术治疗, 术中发现1个或多个憩室.
结论: 小肠出血的DSA对定位、定性诊断和下一步治疗方案的选择具有独特的价值; 为了提高检出率, 应对不明原因的消化道出血患者尽早进行DSA检查; DSA发现小肠有直接出血征象者应同时采取动脉灌注血管加压素止血治疗.
引文著录: 王兴清, 吴菊英, 陈明高. 小肠出血数字减影血管造影的临床分析. 世界华人消化杂志 2004; 12(8): 2002-2003
Revised: June 2, 2004
Accepted: June 17, 2004
Published online: August 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(8): 2002-2003
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i8/2002.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i8.2002
小肠出血在临床诊断上比较困难, 常规检查往往不能明确诊断, 特别是对反复出血, 原因不明的患者更加棘手, 我们回顾性分析DSA检查患者19例, 结合临床、手术病理分析如下.
2000-12/2003-08经常规X线胃肠道造影、胃镜、肠镜检查排除十二指肠球部以上消化道和结肠、直肠病变, 出血原因与部位未能明确患者19例; 男13例, 女6例; 年龄20-76岁. 19例均有反复多次柏油样大便、黑便等消化道出血症状, 并住院检查治疗多次, 其中1例反复住院检查治疗7次, 1例大量柏油样大便5 d, 血红蛋白水平在短时间内下降至40 g/L, 6例急诊DSA检查. 12例阳性病例9例经手术病理证实.
采用OEC9800 DSA, 高压注射器为Angiomat 6000型. 采用Seldinger技术, 常规腹腔动脉、肠系膜上、下动脉造影, 而后根据病情选择胃十二指肠动脉造影及超选择动脉造影. 使用非离子型造影剂Omnipaque, 每次总量10-20 mL, 注射速率4-6 mL/s, 曝光时间包括动脉期、毛细血管期、静脉期, 取像6帧/s. 如果发现出血病灶的供血动脉, 将导管超选择送入该支, 应用垂体后叶素0.2 U/min(垂体后叶素6 U+20 mL注射用水微泵注入)灌注30 min后造影复查, 如出血停止需再持续灌注30 min, 拔管后仍需静脉滴注垂体后叶素, 10 U/d, 持续1-2 d.
本组19例血管造影, DSA发现小肠病变12例, 阳性率63.2%, 4例可见造影剂外溢的直接征象, 占21.1%. 6例急诊DSA者有5例(83.3%)阳性, 其中3例为直接征象. 13例择期DSA者7例(53.8%)阳性, 仅1例表现为直接征象. 在12例阳性患者中, 小肠炎症出血2例, 表现为造影剂外溢(图1); 小肠憩室5例, 表现为局部异常血管团, 结构紊乱、扭曲环绕(图2); 小肠血管畸形2例, 表现为血管粗细不均、呈丛状、可见囊状扩张, 肠壁呈点片状浓集, 静脉提前显影; 小肠肿瘤3例, 表现为杂乱的肿瘤血管、肿瘤染色、粗大的引流静脉(图3A, B).
手术病理证实的9例中分别为小肠肿瘤3例, 小肠血管畸形2例, 小肠憩室4例. 均分布在曲氏韧带30 cm以下和回盲部40 cm以上区域, 与DSA定位相符. 介入治疗4例, 3-8 mo后3例再次出血而手术治疗, 术中发现1个或多个憩室.
小肠疾病引起的消化道出血, 常规X线胃肠道造影、胃镜、肠镜等检查方法不易发现病变, 未能明确出血原因与部位, DSA通过显示异常血管或造影剂外溢来显示病变. 当肠道动脉出血量达到0.5 mL/min, 血管造影才可能显示造影剂外溢征象, 对于出血静止期或动脉出血量小于0.5 mL/min, 除非发现血管病变、肿瘤等, 否则将一无所获. 多数学者报道的是消化道出血或下消化道出血阳性率41.7%-78.1%[1-3], 本组经X线胃肠道造影、胃镜、肠镜检查排除十二指肠球部以上消化道和结肠、直肠病变外, 小肠病变引起的消化道出血的DSA阳性率63.2%, 与刘善达et al[4]报道的总阳性率62.5%接近. 文献[2]报道造影剂外溢直接征象18.8%, 本组21.1%. 小肠出血性病变的选择性血管造影显示间接征象比例高, 出血量少或出血间歇期进行选择性血管造影显示直接出血征象的比例有限, 而DSA间接征象是发现和诊断小肠出血性病变的主要方法, 如异常血管团、血管结构紊乱、粗细不均、丛状、囊状扩张、肠壁呈点片状浓集、肿瘤血管、肿瘤染色等是炎症、憩室、血管畸形、肿瘤等疾病的定位和定性依据. 消化道出血急诊进行DSA检查能提高阳性率达 77.8%[1], 本组6例急诊DSA者有5例(83.3%)阳性, 而且直接征象3例, 择期DSA者7例(53.8%)阳性, 直接征象1例, 可见急诊DSA阳性率和直接征象检出率明显高于择期DSA. 而直接征象又以炎症、憩室多见, 本组4例中3例手术病理证实为憩室.
DSA检查发现有造影剂外溢直接出血征象的小肠出血患者, 应同时进行介入治疗, 方法主要有选择出血的动脉灌注血管加压素, 采用明胶海绵、PVA、钢圈栓塞出血的动脉而达到止血的效果. 动脉灌注血管加压素进行止血, 是最方便、有效、经济的止血方法, 本组4例均采取该方法, 取得立即完全止血的疗效, 无明显并发症, 但3-8 mo再次出血, 特别对小肠憩室的患者, 由于小肠憩室炎的复发而再次出血. DSA发现小肠有直接出血征象者同时采取动脉灌注血管加压素进行止血, 不影响下一步治疗方案的选择.
为了提高直接出血征象检出率, 应对不明原因的消化道出血患者尽早进行DSA检查, 不要等出血停止或减少后再进行DSA检查, 以免降低DSA阳性率, 当然, 导管和造影剂的刺激、胃肠道的蠕动及内容物的遮盖都可能影响到DSA检出阳性率. 小肠出血性病变的DSA检查是根据供血动脉的来源、解剖部位、异常血管的形态、大小、分布范围及与周围组织的关系来进行定位和定性诊断, 正确的定位、定性诊断对下一步治疗方案的选择具有独特的价值, 特别是小肠出血性病变.
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