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世界华人消化杂志. 2004-07-15; 12(7): 1754-1755
在线出版日期: 2004-07-15. doi: 10.11569/wcjd.v12.i7.1754
胰管结石85例的内镜诊治
秦运升, 李兆申, 孙振兴, 吴仁培, 王娜, 姚银珍
秦运升, 浙江大学附属第一医院肝胆胰外科 浙江省杭州市 310031
李兆申, 孙振兴, 吴仁培, 王娜, 姚银珍, 中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科 上海市 200433
通讯作者: 李兆申, 200433, 上海市, 中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科. zhaoshenli@chxh.com
电话: +86-21-25070552 传真: +86-21-55620081
收稿日期: 2004-03-11
修回日期: 2004-04-01
接受日期: 2004-04-13
在线出版日期: 2004-07-15

目的: 探讨内镜逆行行胰管造影(ERCP)在胰管结石诊断与治疗中的价值.

方法: 回顾分析1998-07/2003-12经ERCP诊治的85例胰管结石患者的临床治疗、治疗方法和治疗结果.

结果: 85例患者共行137次ERCP检查, 诊断准确100%. 59例胰管结石经乳头括约肌切开(EPST)或胰管括约肌切开(EPS)取石或置入胰管支架而得到成功治疗. 18例经ERCP结石取净, 腹痛近期缓解率为88.9%, 远期缓解率为81.2%; 26例置入支架患者的腹痛近期缓解率80.7%, 远期缓解率66.7%; 10例EPST后探条扩张、部分取石、ENPD引流患者的近期缓解率70%. 并发症发生率为9.4%(8/85), 1例发生术后胰腺炎.

结论: ERCP是诊断胰管结石的主要手段, 经ERCP治疗胰管结石具有微创、并发症少的特点, 可作为胰管结石的首选治疗手段.

关键词: N/A

引文著录: 秦运升, 李兆申, 孙振兴, 吴仁培, 王娜, 姚银珍. 胰管结石85例的内镜诊治. 世界华人消化杂志 2004; 12(7): 1754-1755
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: March 11, 2004
Revised: April 1, 2004
Accepted: April 13, 2004
Published online: July 15, 2004

N/A

Key Words: N/A


0 引言

胰管结石可导致胰管内压力增高, 引起胰腺组织血流灌注减少、缺血乃至组织纤维化, 加剧胰腺炎病情进展. 慢性胰腺炎中胰管结石的发生率高到30%[1]. 随着治疗性ERCP的应用, 内镜治疗已成为胰管结石的首选治疗手段, 并取得了良好的治疗效果, 有取代传统外科手术的趋势. 长海医院1998-07/2003-12经内镜诊治胰管结石患者84例如下.

1 材料和方法
1.1 材料

胰管结石患者84例, 男51例, 女34例. 平均年龄38.3(8-74岁), 20岁以下占16.5%, 20-40岁占44.7%, 40-60岁占28.2%, 60岁以上占10.6%. 91.8%的患者首发症状为慢性持续性腹部胀痛, 可有腰背部放射痛, 其中47.4%的患者伴有腹胀、腹泻、纳差、消瘦、恶心、呕吐等其他消化道症状, 以腹泻为首发症状者3例; 以黄疸为首发症状者2例, 2例体检发现. 病程10 d-27年不等, 61.2%的患者病史在1年以上. 胰腺外分泌检查BT-PABA <60%者36.5%, <30%者27.1%. 有长期饮酒史23例(27.1%), 酗酒者7例. 全部病例均行腹部B超检查, 阳性率72.9%, 未检出者多报告为胆道结石及胆管扩张、慢性胰腺炎. CT检查的阳性率为83.8%(57/68), 未检出者中有3例报告为胰头或胰尾肿瘤. MRCP检查57例, 阳性率96.5%(55/57), 未见出的2例均报告为胆总管下段结石. 内镜超声(EUS)检查的阳性率91.7%(22/24), 均能较好的显示出胰腺或胰管的形态改变, 但2例没能显示出结石. ERCP的阳性率为100%, 并能清楚显示结石的大小、位置及数目.

1.2 方法

常规ERCP了解胰胆管情况, 确认结石的大小、数量、位置以及有无胰管狭窄、胆道结石、胰腺囊肿等情况, 制定相应的治疗方案. 如果结石位于主胰管且数量≤3枚、大小≤1.0 cm, 行胰管括约肌切开(EPST)后用取石网篮或取石气囊一次取净结石, 若结石>1.0 cm, 用机械碎石器碎石后取石. 如果结石数量>3枚, 一次难以取净, 可分次取石, 取石间隔置入鼻胰管或内支架引流. 内镜下取石失败者, 行体外震波碎石(ESWL)碎石后再次取石, 若不成功, 外科手术. 导丝难以越过结石或狭窄段者, 外科手术. 若同时存在胰管狭窄, 可用胰管扩张气囊或探条行狭窄扩张, 如仍存在取石困难, 置入胰管支架后择期取石. 若取石后仍存在胰管狭窄的, 留置胰管支架. 一般选用5-7F的胰管支架, 重度扩张者可选用8.5-10 F的支架, 支架的长度以超过狭窄处1 cm为宜. 随访过程中发现支架阻塞者, 更换支架. 术后禁食2-3 d, 常规应用抗生素预防感染, 必要时给予胰酶抑制剂. 监测术后3、12、24及72 h血清淀粉酶, 观察生命体征和腹部体征的变化, 并对术后腹痛、脂肪泻、消化道症状、及体重增加等情况进行随访.

2 结果

85例患者共行ERCP诊疗137次, 每例平均1.6次. 操作成功率100%, 诊断正确性100%. 单纯行ERCP诊断检查13例, 其中外院送检5例, 2例因伴发胰腺囊肿行囊肿切除、胰管切开取石术, 另1例为胰管切开取石术后结石复发. ERCP治疗72例, 治疗成功率81.9%. 18例经EPST后取净结石, 其中9例1次取石成功; 8例2次完成取石, 取石间隔置入鼻胰管或内支架引流; 1例3次完成取石. 5例EPST+ESWL+支架置入应用, 其中1例患者经2次支架置入后复查结石消失, 但拔除支架后发生急性胰腺炎, 再次支架置入. 26例EPST后置入胰管支架, 其中5例置入副胰管支架(3例5F/5 cm, 1例10F/5 cm), 7例随访过程中发现支架阻塞, 予以更换支架, 1例在首次支架置入后4年刷检出癌细胞, 行胰十二指肠切除术. 10例EPST后行探条扩张、部分取石或ENPD引流.

因导丝或扩张探条不能越过结石或狭窄段而放弃取石13例, 其中6例手术治疗, 2例因胰头及勾突广泛结石纤维化, 行胰十二指肠切除术, 3例行胰管切开取石术, 1例行胆总管囊肿切除及胰管切开取石. ERCP成功治疗胰管结石59例随访1-48(平均11.6) mo. 结石取净患者18例腹痛近期(<3 mo)缓解率88.9%, 远期缓解率(>3 mo)81.2%; 置入支架患者26例近期腹痛缓解率80.7%, 远期缓解率(>3 mo)66.7%; EPST后探条扩张、部分取石后ENPD引流患者10例近期缓解率70%. 腹泻、纳差、恶心、呕吐等消化道症状得到改善47例, 质量增加1-5 kg.

并发症发生率为9.4%. 1例患者经2次支架置入后复查结石消失, 拔除支架后再发腹痛、淀粉酶进行升高, 急诊置入胰管支架后缓解. 术后高淀粉酶血症(>8 335 nkat)7例, 经积极治疗后多于72 h后恢复正常. 无支架移位及穿孔等其他并发症发生.

3 讨论

ERCP仍是诊断胰管结石的金标准[2], 本组诊断符合率100%. ERCP能清楚显示出结石的位置、大小及数目, 由于其用于治疗具有微创、并发症少的特点而宜于为患者接受. 胰管结石的存可导致胰管、胰实质的压力增高, 引起胰腺组织血流灌注减少、缺血乃至组织纤维化, 加剧胰腺炎病情进展并诱发胰腺炎发作. 去除结石后可改善胰腺炎的预后[3]. 因此目前多数学者主张一旦确诊就要积极治疗. 以往胰管结石的治疗主要依赖于外科手术. 常用术式是胰管切开取石、胰管空肠吻合, 由于结石常多发且不限于主胰管, 切开取石亦难于取净, 常需切除部分胰腺, 由此带来更大的创伤和更多的并发症. 近年来, 随着内镜诊疗技术, 尤其是ERCP技术的不断发展, ERCP介入取石取得了较好的效果, 并显示出了微创、高效、并发症少的特点[4]. 本组25%的患者胰管结石可经ERCP取净. 腹痛近期缓解率88.9%, 远期缓解率为81.2%. 作为一种辅助的治疗手段, ESWL后再次取石或引流已被证明是安全有效的, 尤适于主胰管大结石和位于狭窄段尾端的结石, 可大大提高胰管结石的非手术治疗的效果与成功率[5-6]. 本组有5例患者经ESWL后建立了通畅的引流.

主胰管阻塞引起的近段胰管高压和扩张是慢性胰腺炎疼痛的原因. 对于结石无法取净的患者可置入胰管支架以通畅引流, 降低胰管的压力, 达到缓解疼痛的目的. 本组44.1%的患者经置入胰管支架有效缓解了疼痛, 腹痛近期缓解率达80.7%, 远期缓解率66.7%, 消化道症状也得到不同程度的改善. 与文献[6]报道的相似. 但有文献报道内镜下引流以对慢性胰腺炎的疼痛几乎没有效果, 而且也不能阻止或延缓腺体功能不全的进一步进展[5]. 另有文献报道胰管内支架置入后会不同程度的引起胰管、胰腺实质以及胰腺形态的改变[7-8]. 本组1例患者拔除胰管支架后再发胰腺炎可能与次有关. 另有1例患者经过3次支架置入后刷检出癌细胞, 胰腺癌变是由胰管结石引起还是胰管内支架引起尚不清楚. 因此, 置入胰管支架后因规范随访, 结石取净后尽早拔除.

提高ERCP治疗胰管结石的效果, 我们认为应掌握好如下适应证: (1)主胰管结石且数量≤3枚、大小≤1.0 cm, 力争一次取净结石, 若结石>1.0 cm, 机械碎石器碎石后取石; (2)如果结石数量>3枚, 一次难以取净, 可分次取石, 取石间隔置入鼻胰管或内支架引流; (3)首次内镜下取石导丝或扩张探条难以越过结石或狭窄段者, 行括约肌切开后试行ESWL碎石, 择期再次取石; (4)无法取净结石者, 置入胰管支架通畅引流, 但应定期随访; (5)多发结石伴胰腺广泛钙化者不适于内镜下取石.

编辑: N/A

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