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世界华人消化杂志. 2004-06-15; 12(6): 1487-1489
在线出版日期: 2004-06-15. doi: 10.11569/wcjd.v12.i6.1487
肝吸虫性胆管炎的临床特点
汪邵平, 霍枫, 刘波, 彭伟
汪邵平, 霍枫, 广州军区总医院肝胆外科 广东省广州市 510010
刘波, 中山大学附属第三医院普通外科 广东省广州市 510018
彭伟, 番禺珠江管理区医院外科 广东省广州市 510032
通讯作者: 汪邵平, 510010, 广东省广州市流花路111号, 广州军区总医院肝胆外科. victorwsp@163.net
收稿日期: 2003-09-06
修回日期: 2003-10-09
接受日期: 2003-10-27
在线出版日期: 2004-06-15

目的: 总结肝吸虫性胆管炎的临床特点, 减少对该病的误诊漏诊.

方法: 回顾性分析1996-2002年广州地区三家医院外科107例肝吸虫性胆管炎患者的临床表现和诊治过程.

结果: 本组术前诊断率44.9%. 诊断方法中十二指肠液虫卵检查阳性率高达90.5%(19/21). 驱虫治疗37例, 疗效满意, 手术70例, 发生胆瘘8例. 全部患者中合并肝癌5例.

结论: 肝吸虫性胆管炎易被漏诊, 十二指肠液虫卵检查是简单、可靠的检测手段. 该病手术后易发胆瘘, 长期的肝吸虫病史可导致癌变.

关键词: N/A
引文著录: 汪邵平, 霍枫, 刘波, 彭伟. 肝吸虫性胆管炎的临床特点. 世界华人消化杂志 2004; 12(6): 1487-1489
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: September 6, 2003
Revised: October 9, 2003
Accepted: October 27, 2003
Published online: June 15, 2004

N/A

Key Words: N/A
1 临床资料

1996-03/2002-06, 广东沿海地区3家医院外科首诊以"急性胆管炎、胆囊炎"收治的肝吸虫病患者107例, 男71例, 女36例, 年龄17-76(平均47.6岁), 临床表现为纳差、上腹隐痛(93例); 畏寒、轻-中度发热(78例); 轻度或一过性黄疸(44例), 伴发肝内外胆管或胆囊结石者61例.

2 结果

入院患者均常规做大便肝吸虫虫卵检查, 检出率16.8%(18/107). 21例患者因消化道症状明显、既往有胃病史或考虑肝吸虫病但大便虫卵阴性而行胃镜检查, 19例十二指肠液中检出虫卵, 检出率90.5%. 3例因重症胆管炎、胆总管下段结石嵌顿行治疗性经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP), 于胆汁引流液中找到虫卵, 诊断率100%(3/3).我院在25例患者中做了血清肝吸虫抗原抗体检查, 阳性率为64%(16/25). 影像学方面, B超、CT诊断率分别为13.6%(14/103)和23.4%(22/94). 经上述方法共诊断肝吸虫病48例(44.9%), 余为术中发现成虫而获诊断. 患者确诊后都接受了至少一个疗程的驱虫治疗: 吡喹酮12.5 mg/kg, 3次/d, 连用2 d. 单纯药物治疗34例, 附加ERCP胆道冲洗引流3例. 胆囊切除、肝内外胆管探查冲洗引流58例, 术后胆瘘6例. 肝叶切除+胆道探查冲洗12例, 胆瘘2例. 胆瘘患者中, 6例经充分引流2-6 wk治愈, 其中1例加做了鼻胆管引流. 2例胆囊切除、胆总管探查术后胆瘘患者再次手术, 其中1例术后当天即出现胆瘘急诊手术, 1例经近1 mo通畅引流胆瘘量无减少趋势而再次手术. 术中证实均为T管旁瘘, 肝内虫体大量移位堆积于胆总管下段, 改胆肠吻合后治愈. 49例获随访1-5年, 胆管炎复发3例, 再次驱虫治疗后症状消失. 7例患者出现剧烈腹痛、黄疸、高热、休克、神志障碍等重症胆管炎症状, 其中6例存在肝内外胆管结石, 3例经ERCP十二指肠乳头切开取石引流后好转, 4例开腹胆道引流治愈. 因血尿淀粉酶高而诊断急性胰腺炎9例, 均保守治疗, 本组无重症胰腺炎病例. B超、CT或AFP提示肝癌5例, 获手术切除肿瘤4例, 包括肝细胞癌3例, 胆管细胞癌1例.

3 讨论

华支睾吸虫在人体主要寄生于肝内中小胆道, 其次为肝外胆管、胆囊和胰管, 可长达数十年. 广东沿海部分乡镇居民感染率高达60%[1]. 症状多为上腹隐痛、纳差、腹泻等而被内科收治. 肝吸虫刺激胆管壁增生变厚, 以虫体为中心形成结石, 虫体机械阻塞等导致肝内胆管梗阻扩张, 合并感染就发生胆管炎. 本组多数患者被诊断为一般性"胆管炎、胆囊炎、胆道结石", 另有6例误诊为"胃炎"、"肝炎"、"硬化性胆管炎"而转内科治疗, 术前肝吸虫病诊断率仅44.9%. 原因有: (1)外科医生对肝吸虫病重视不够, 满足于"胆管炎、胆囊炎、胆道结石"的诊断, 放弃对原发病的追逐. (2)肝吸虫卵小, 易漏检, 以及部分检验人员并未认真查找, 使大便常规虫卵检出率很低[2] (本组16.8%), 台湾学者报道一组肝吸虫病患者大便检出率也仅39%[3]; (3)该病典型的B超表现为肝内小胆管广泛扩张, 胆管壁回声增粗增强, 伴液性回声带[4]. CT见肝被膜下末梢小胆管广泛呈杵状扩张, 肝外胆管扩张较少[5-6](图1A). 胆道造影表现为肝内胆管均匀、广泛扩张, 3-4级胆管扩张尤为明显(图1B). 但多数患者仅有散在的数支肝内小胆管扩张等不典型表现, 且缺乏特异性临床症状而被忽视[7]. 十二指肠液虫卵检查是诊断该病的可靠手段, 而ERCP则不仅可用于诊断, 还通过胆道的冲洗引流起到重要的治疗作用[8-9].

图1
图1 肝吸虫性胆管炎影像学表现及治疗前后胆管变化. A: CT显示肝内胆管广泛扩张, 以3-4级胆管明显; B: 胆道造影所示肝内外胆管广泛扩张表现; C; 驱虫治疗后1年肝内胆管恢复正常形态.

无结石的肝吸虫性胆管炎症状较轻, 抗炎解痉治疗后一般可很快控制症状, 但易复发, 须加用吡喹酮驱虫后方可获得满意疗效(图1C). 有12例患者因"胆管炎、胆囊炎"反复发作而草率手术, 术中发现虫体才获诊断. 因此, 对来自流行地区的非结石性胆管炎、胆囊炎患者, 以及胆管扩张又找不到梗阻原因者, 应想到肝吸虫病的可能, 以避免不必要的手术. 另外, 我们发现肝吸虫病患者中B超、CT报告的胆道"云雾状沉积物"或"可疑结石", 多为成团虫体淤积于胆泥中或虫体钙化, 亦无须手术. 当明确合并结石、肝内占位以及胆管炎保守治疗、ERCP术疗效欠佳时应考虑手术. 对以肝癌或胆囊疾病手术的患者, 若术中发现肝吸虫, 必须切开胆总管充分冲洗引流. 因虫体刺激胆管分泌, 部分患者术后有大量胆汁经T管排出, 甚至达3000 mL/24 h以上, 应注意维持水、电解质平衡. 术后常并发胆瘘, 本组8例. 我们总结以下措施可预防胆瘘: (1)术后经T管反复冲洗胆道, 防虫体阻塞增加胆道压力; (2)由于肝内小胆管多有扩张, 切肝时对肝断面须做严密结扎、缝闭, 否则易漏胆; (3)驱虫治疗选在T管拔除前, 以免大量虫体堆积胆总管再发梗阻; (4)胆总管再发梗阻时, 及时行ERCP术对胆道冲洗引流.

本组22例CT显示肝内胆管扩张明显的患者中, 5例发展为重症胆管炎, 占全部重症胆管炎患者的71.4%(5/7), 7例合并急性胰腺炎, 占77.8%(7/9), 肝癌5例(图2), 占100%(5/5), 而合并结石仅13例, 占21.3% (13/61). 提示该病发展到后期, 长期、严重的胆管梗阻可使重症胆管炎、急性胰腺炎和肝癌等并发症的发生率增加, 但结石的形成与此无关. 本组B超或CT报告18例胆囊壁明显增厚, 其中5例描述有软组织影, 3例以"胆囊癌"或"肝门部胆管癌"手术, 术中证实为增厚的胆囊壁、胆泥淤积或肿大的淋巴结, 无一例肿瘤. 5例肝癌共同特点是乙肝二对半阴性, 肝内小胆管扩张明显, 其中2例AFP不升高. 实验证实: 肝吸虫卵长期刺激胆管增生、肝细胞变性、肝硬化形成可导致肝癌[10], 国外Koo-J教授报道3例少见的黏液表皮样胆管癌同时存在肝吸虫, 指出该类胆管癌的发生可能与肝吸虫病有关, 韩国学者Lee WJ、美国Thuluvath PJ教授也研究认为肝吸虫病是胆管癌的重要诱因[11-13], 国内2003年王友顺et al报道肝吸虫病合并胆管癌29例, 认为肝吸虫病合并胆管癌发生率明显高于非感染人群, 因此, 积极防治肝吸虫病尤为重要[14].

图2
图2 肝吸虫病并肝癌表现: 右肝广泛小胆管扩张及肿瘤(箭头示).
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