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世界华人消化杂志. 2004-02-15; 12(2): 434-438
在线出版日期: 2004-02-15. doi: 10.11569/wcjd.v12.i2.434
右叶部分肝移植临床解剖进展
刘静, 高毅, 钟世镇
刘静, 钟世镇, 中国人民解放军第一军医大学临床解剖学研究所 广东省广州市 510515
高毅, 中国人民解放军第一军医大学珠江医院普通外科 广东省广州市 510282
基金项目: 广东省重点科技项目, No. 99B06703G.
通讯作者: 钟世镇, 510515, 广东省广州市, 中国人民解放军第一军医大学临床解剖学研究所. zhszh@fimmu.com
电话: 020-61648200 传真: 020-6164778
收稿日期: 2003-08-23
修回日期: 2003-08-25
接受日期: 2003-08-27
在线出版日期: 2004-02-15

活体肝移植已显示了巨大优势, 但左肝作为供肝多不能满足成年患者的需要, 故须发展右叶部分供肝术式. 本文概述了活体肝移植和右叶活体肝移植的现状, 结合右叶部分肝移植, 着重描述了肝静脉、肝动脉、胆管、门静脉的正常解剖, 变异的情况及肝右叶部分移植的不同方式下所遇到的管道的情况和建议的处理方法.

关键词: N/A
引文著录: 刘静, 高毅, 钟世镇. 右叶部分肝移植临床解剖进展. 世界华人消化杂志 2004; 12(2): 434-438
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: August 23, 2003
Revised: August 25, 2003
Accepted: August 27, 2003
Published online: February 15, 2004

N/A

Key Words: N/A
0 引言

肝移植是治疗终末期肝病公认有效的方法, 成人右叶部分肝移植是扩大成人供肝来源的良好途径, 肝脏的解剖对成人右叶部分肝移植极为重要. 为此本文对右叶部分肝移植临床解剖进行综述. 右叶部分肝移植包括右半肝肝移植、肝右后叶肝移植、扩大右半肝肝移植, 其中, 既有活体肝移植, 又有尸体肝移植中的劈离式肝移植、减体积肝移植.

1 活体肝移植的现状

自1963年Starzl成功的实施世界首例临床原位肝移植以来, 肝移植已成为终末期肝病惟一有效的治疗方法[1]. 因肝移植供体严重缺乏和肝移植的显著疗效, 1989年Strong成功开展首例活体肝移植(living donor liver transplantation, LDLT)[2]后, LDLT在许多国家和地区开展, 以亚洲, 尤其是日本、香港、台湾发展较快. 其中日本京都大学开展最多, 已达500例, 至2001年, 全球LDLT已超过1 500例[3-4], 仅日本就开展1 000例以上. 因LDLT有显著的疗效和优势[5], 拓宽了供肝来源, 临床肝移植的重点已转向LDLT[6].

2 中国大陆LDLT现状

近年来, 中国大陆的肝移植发展较快, 已在武汉、广州、杭州、天津、成都、重庆、北京、上海等城市形成较大的肝移植中心, 各中心累计例数均在100例以上. 自1995年南京医科大学的王学浩开展中国大陆首例LDLT[5]以来, 在西安、杭州、成都、重庆、北京相继开展LDLT[7]. 王学浩已行26例活体肝移植[7], 包括5例右叶LDLT和1例急诊LDLT, 目前中国大陆已行LDLT累计30例[7-8].

3 右叶LDLT的现状

LDLT部分缓解了供肝的严重不足, 起初, 供肝多为左外叶或左半肝, 受者多为儿童, 受体疗效好. 由于等待肝移植的成人患者远多于儿童患者[9], 成年患者供肝缺乏的矛盾更为突出, LDLT渐渐用于成人患者. 因左半肝只占全肝的30-40%, 左肝作为成人患者的供肝, 多不能满足其代谢等需要, 因此右叶LDLT应运而生[10]. 1994年Yamaoka et al[11]在日本成功开展世界首例右半肝LDLT, 随后在日本、北美、台湾、香港等地相继开展了此项工作, 取得与儿童LDLT相似的疗效. 1996年香港范上达成功进行世界首例扩大右半肝LDLT. 取得了良好效果[12]. 目前全世界开展右叶LDLT已超过500例, 以香港范上达报告的最多[13].

但是右叶LDLT仍然会遇到问题, 如供者安全性、受者手术并发症、受者术后排斥反应等问题. 为保证供者安全, 术前作影像学的检查, 以观测肝的体积及肝内外与肝移植相关胆管、血管的大小、走行、分布等, 对减少术中出血、术后胆漏、肝坏死、肝脓肿、肝功能低下的发生率有重要意义. 由于目前存在不少困难, 如: (1)较现代化的影像学检查: MRI、CT、超声、DSA等对活体的肝内较小的管道的发现率仅88%[14]; (2)因离体的肝脏变形和转位, 用影像学方法检查离体肝内的管道, 所得出的结论, 常与活体内的肝脏内实际情况不一致, 导致对肝内部管道解剖结构的误解[15]; (3)并不是所有情况下都能进行影像学的检查, 如进行劈离式肝移植、减体积肝移植等. 因此, 识别和正确处理解剖变异, 熟悉肝内外的解剖, 对肝移植科、肝胆外科医生来说是必要, 也是极重要的[16].

4 肝内外管道结构的临床解剖在右叶部分肝移植中的作用
4.1 肝静脉的临床解剖及对其在右叶部分肝移植的处理

详细了解肝静脉正常解剖和变异对进行右叶部分肝移植供肝切取、肝静脉的重建等具有重要意义. Imamura et al[17]认为在进行LDLT时, 应该考虑到有关肝静脉解剖的两个关键点. 其一是肝静脉与下腔静脉相连处的解剖, 他直接关系到移植肝的静脉回流重建. 其二是肝内静脉的回流, 因为他涉及到LDLT后移植肝和供体残余肝的静脉回流.

4.1.1 肝静脉的临床解剖: 肝的静脉主要由三条肝静脉和许多副肝静脉组成, 他们将肝脏的静脉血引流至下腔静脉. 其中右肝静脉最长, 常为单支走行在右叶间裂内[18]. 由引流Ⅴ、Ⅵ段(Couinaud分段法, 以下同）的前支和引流Ⅶ段的后支汇合而成[18]. 肝中静脉沿着Cantlie's线位于肝中裂内, 85%与肝左静脉形成共干汇入下腔静脉[18-19]. 肝中静脉引流左叶的Ⅳ段大部分、右叶的Ⅴ、Ⅷ段[20], 他是引流右前叶的主要静脉. 肝左静脉引流Ⅱ、Ⅲ段及Ⅳ段小部分. 肝短静脉引流肝背部, 主要是Ⅵ、Ⅶ段的静脉血, 在肝后下腔静脉的右侧汇入下腔静脉[21]. 上述肝静脉为最常见的引流方式, 但肝静脉在不同个体之间有极大的差异[17]. Nakamura et al[18]对肝静脉的引流方式进行了广泛的研究后观察到: 右肝静脉的大小似乎决定了肝短静脉的数目和肝短静脉的直径, 并将肝静脉的引流的方式分为三型[17]: A型, 占32-39%, 有粗大的肝右静脉引流肝右叶的大部分, 伴有小的肝短静脉引流肝右叶后下小部分. B型, 占31-38%, 有中等大小的肝右静脉和直径0.5-1.0 cm的肝短静脉引流Ⅵ段. C型, 占20-24%, 肝右静脉是只引流Ⅶ段的短小静脉, 伴随较粗大的肝中静脉和直径最大达1.8 cm的肝短静脉引流肝右叶后下静脉血.

4.1.2 右叶部分肝移植肝静脉的处理: 尽管在相邻肝段或叶的静脉之间可能存在交通支, 单个小静脉的阻断, 不会导致肝组织严重的静脉淤血[22-26]. 但Imamura et al[17]认为在临床肝移植中, 术前不可能知道是否有交通支, 并且用术中超声检查、螺旋CT[27]发现不论是在移植肝还是在残余肝上, 肝静脉引流中断相应的肝组织区, 只见到肝动脉分支供血, 而门静脉分支内血逆流, 说明门静脉分支已不是供血的管道, 而成为静脉回流的管道. 因此该区域的肝组织的血供明显减少, 影响肝组织功能的发挥. 所以应尽可能建立肝组织的静脉回流途径, 尤其是肝中静脉回流途径的建立[28]. 并根据肝静脉的不同类型, 选择不同方法的重建部分肝移植肝静脉回流[17].

对A型肝静脉供体部分肝移植后, 主要是保证肝右静脉的回流, 吻合肝右静脉; 对B型除吻合肝右静脉外, 应将较粗大的肝短静脉与下腔静脉吻合; 对C型肝静脉的移植部分肝的静脉回流的处理较困难, 除吻合粗大的肝短静脉外, 已不可能让肝中静脉留在左半肝一侧, 可将肝右静脉和肝中静脉分别与下腔静脉吻合, 或将肝中静脉、肝右静脉成形后, 再与下腔静脉吻合, 还有一些办法供选择使用: 用人工血管架桥、用受体的血管如门静脉左支[29]、卵巢静脉、肝静脉、小隐静脉[28]重建静脉回流, 或放弃右叶部分肝移植手术[30]. 对A型、B型的肝静脉行右叶部分肝移植时, 尽可能将肝中静脉留在左叶, 以引流Ⅳ段, 保证供者的安全. 但肝中静脉是一把"双刃剑", 包括他的移植肝对受者有益, 对供者有害, 反之亦然[17,28,31].

对A型肝静脉, 较适合作右半肝移植, 更适合作右后叶肝移植[32-33] ; 对B型肝静脉, 也可以作右叶部分肝移植; 对C型肝静脉, 作右半肝移植时, 必须重建肝右静脉、肝中静脉的回流, 困难较大, 也不适合作右后叶肝移植. 扩大的肝右叶移植应用较少[12], 此术式对供肝切除较多, 易伤肝左静脉, 从而给供者带来更多的危险, 同时需重建残余肝Ⅳ段的血流向肝左静脉的静脉回流.

对肝静脉重建后静脉的回流状态, 可用暂时性的阻断肝动脉或术中超声来检测. 估计有正常静脉回流的肝组织不能满足术后受者代谢需要时, 应重建移植肝淤血区域的静脉回流[34]. 如不重建淤血的肝段的静脉回流, 则淤血的肝组织缺血萎缩而丧失肝功能[35-36].

4.2 右肝部分移植肝动脉的临床解剖及处理

4.2.1 右肝部分移植肝动脉的临床解剖: 肝总动脉由腹腔动脉发出, 分出胃十二指肠动脉后, 形成肝固有动脉, 走行于门静脉的左前方, 在近肝门处分为肝左动脉、肝右动脉, 也可分出肝中动脉. 肝右动脉主干于门静脉右支前下方由肝固有动脉发出, 沿门静脉右支腹侧前下方进入肝实质, 并与门静脉右支一起被包在Glission鞘内. 肝动脉变异多, 只有55%的人呈上述肝动脉的解剖[21], 17%的人有来源于肠系膜上动脉的副肝右动脉, 12%的人肝右动脉来源于肠系膜上动脉, 2.5%的人肝固有动脉来源于肠系膜上动脉[16], 更少见人的肝固有动脉来源于胃左动脉[37]或腹主动脉. 对肝动脉变异分类的意见不一致[21,37-38]. Imamuraet al[17]对肝动脉变异分为三类: 第一类, 有源于胃左动脉的变异的肝左动脉; 第二类, 有源于肠系膜上动脉的变异的肝右动脉; 第三类, 除了原来的肝左或肝右动脉外, 变异的肝左或肝右动脉仅作为副肝动脉.

4.2.2 右肝部分移植肝动脉处理: 活体肝移植术前供者行CT, MRI或DSA来确定肝动脉是必需检查. 术中细心分离所有可能供应肝动脉的分支是获得足够长的肝动脉的关键[17], 注意识别肝动脉的变异, 较常见的变异如向Ⅳ段供血的动脉源于肝右动脉[39], 尤其要注意的是少见变异, 如肝左动脉发自肝总动脉[39], 右副肝动脉发自肝左动脉[40], 向肝右后叶供血的动脉支由肝总动脉发出, 以防因未能识别而误伤肝动脉或其分支, 危及供体安全或引起移植肝在动脉重建时的困难.

用显微外科技术对移植肝的动脉重建, 有利于提高动脉重建的成功率. 对移植肝由多支动脉供血的动脉重建的问题上存在明显分歧: Broelsch et al[41]把准备移植的部分肝由两支动脉供血作为活体肝移植的相对禁忌证. Michels[21]认为肝动脉在肝内的每个分支是分支之间无交通支的终末支, 是一个规律. 因此, Tanaka et al[42]建议重建移植肝的所有动脉分支血供, 但也有学者认为尽管肝动脉造影不能显示肝动脉分支之间的交通支, 在多数情况下, 不必吻合供应移植肝动脉血的所有动脉分支[43]. Imamura et al[17]提出: 在活体肝移植时用"四步法"来确定有足够的动脉血经肝门部交通支流进未经吻合的肝动脉分支. 同时指出单根动脉支的吻合, 不仅技术简单, 而且减少了因多支吻合引起的吻合处的动脉血流量和流速的下降, 继而引起动脉栓塞.

4.3 右肝部分移植胆管的临床解剖及处理

4.3.1 右肝部分移植胆管的临床解剖: 通常情况下, 肝总管由较长的呈水平向的左肝管和较短的呈垂直向的右肝管在肝门部汇合而成. 右肝管由右前叶胆管和右后叶胆管在肝内部相对较固定处汇合而成. 右前叶胆管引流右前叶的胆汁, 右后叶胆管引流右后叶的胆汁. 肝总管与胆囊管汇合而成胆总管, 走行在门静脉的右前方.

十二指肠以上的胆管的血供由胆管周围的血管提供, 大约有8根, 每根直径0.3 mm左右. 最连续的功能上最重要的是在胆总管两侧(3点和9点）的动脉. 十二指肠上胆总管的60%的血供来自胰十二指肠后上动脉. 38%的血供主要来自肝右动脉, 2%的血供来自肝总动脉. 胆总管、肝总管、左右肝管及肝内胆管周围都有小血管支组成的血管丛[40].

胆管的变异也多, Blumgart et al[44]根据变异将胆管分为六型: A型, 占57%, 正常解剖结构胆管. B型, 占12%, 肝总管由右前胆管、右后胆管、左肝管三支汇合而成, 缺乏右肝管主干. C型, 占20%, 无右肝管主干, 由右肝一叶变异的胆管直接汇入肝总管. C1型, 右前叶胆管汇入肝总管, 占16%; C2型, 右后叶胆管汇入肝总管, 占4%. D型, 占6%, 无右肝管主干, 由右肝一叶变异的胆管直接汇入左肝管. D1型, 右后叶胆管汇入左肝管, 占5%; D2型, 右前叶胆管汇入左肝管, 占1%. E型, 占3%, 无左、右肝管主干, 肝左右叶的每侧由两个或两个以上的胆管支汇合成肝总管. E1型, 由左侧两个以上的胆管支与右后叶胆管汇合后再与右前叶胆管支汇合成肝总管, 占2%; E2型, 由左侧两个以上的胆管支与右前叶胆管汇合后再与右后叶胆管支汇合成肝总管, 占1%. F型, 占2%, 无右肝管主干, 右后叶肝管直径汇入胆囊管. 因胆管的变异多, 所有右叶部分肝移植术后, 供受体的胆管并发症很常见[45].

4.3.2 右肝部分移植胆管的处理:

4.3.2.1 对不同的胆管分型方式各异: 对A型和B型胆管, 行劈离式肝移植、活体右半肝移植无特殊困难. 对B型胆管, 可行右后叶活体肝移植, 对C型和D型可行右半肝移植、右后叶活体肝移植. 但由于C型和D型中有较大的左肝管, 较小的右前叶胆管和右后叶胆管, 在行右半肝活体肝移植、扩大右半肝活体肝移植时需行移植肝上两个胆管开口的吻合[17], 行劈离式肝移植时可将肝总管留在右半肝一边, 既有利于保护胆管周围血管丛的完整性, 又有利于胆管引流的重建. 在C型和D型中, 有21%的肝右后叶胆管汇入异常, 其右后叶胆管较长, 便于分离和吻合, 有利于肝右后叶活体肝移植. 对E胆管, 行活体右半肝移植困难较大, 很容易在肝切除时损伤左半肝胆管, 但在E2型适合行右后叶活体肝移植, 行劈离式肝移植时, 将肝总管留给右半肝, 左半肝的断面上至少有两个肝管的断端, 需重建其胆汁引流. 对F型, 较适合行右后叶活体肝移植; 若行右半肝活体肝移植、劈离肝移植时, 右半肝移植物也有两个胆管口需重建胆汁引流[16], 但有时会遇到被迫切断Ⅳ段汇入右肝管的胆管, 若术中不作此胆管引流的重建, 将可能导致胆漏, 尽管此胆漏可以自愈, 但以Ⅳ段萎缩为代价[16]; F型不适合作扩大右半肝活体肝移植.

肝门部胆管汇合处的胆管似乎是对缺血较敏感的结构[46], 在行右肝部分肝移植时, 应在肝总管的右侧分离右肝动脉, 以避免损伤左肝管的血供[12]. 也应避免在右肝管的背部进行分离, 以避免损伤向右肝管供血的血管[17]. 尽可能少地对肝门进分离, 既减少了对胆管血管丛的破坏, 又减少对异常肝管的损伤[16].

4.3.2.2 供体术前、术中识别胆管或其断端的方法: 除了术前行MRCP等检查外, 术中在开始切肝前及肝已切开2/3时, 可胆管造影[17,47], 为了准确定位移植肝断面的胆管断端, 可用探针探胆管或用术中超声[48]. 术中灌注蓝色染料能显示肝断面的胆漏[16].

4.3.2.3 对右叶部分肝移植胆管引流的重建方法: 右叶LDLT的胆管并发症高达15-64%[49]. Fan et al[49]分析74例患者行右叶LDLT术后引起胆管并发症的原因: (1)胆管缺血; (2)两支以上的肝门部胆管肠管的吻合; (3)术中未能发现右叶胆管支; (4)胆管空肠吻合口小于胆管口, (5)进行胆管成形后没有切开新产生的间隔. 因此, 高度重视胆管重建, 尽可能避免上述原因. 宜用显微外科技术行胆管端端吻合[50], 也可行胆管空肠吻合. 一旦术后发生胆管的吻合口狭窄, 不用行经皮经肝胆管引流, 而再次手术行肝门部胆肠吻合是一种值得推荐的方法[49].

4.4 右肝部分移植门静脉的临床解剖及处理

4.4.1 右肝部分移植门静脉的临床解剖: 门静脉在肝门分为门静脉左右支, 门静脉的右支较短, 在尾状叶的前方经肝门板进入肝, 分为右前支和右后支. 右前支在垂直平面呈弧形向前, 分为升支和降支, 分别到Ⅷ段、Ⅴ段. 右后支在水平面内弧形向后外侧走行, 分为升支和降支, 分别到Ⅶ段、Ⅵ段.

门静脉右支变异较多. 其主要变异如下: (1)约10-15%的人门静脉主干直接分出三个分支, 即门静脉左支、门静脉右前支、门静脉右后支. (2)偶然出现门静脉右前支起自门静脉左支主干. (3)门静脉右后支起自门静脉主干. 在上述三种变异中, 门静脉左支横部较短. (4)缺乏门静脉左支. 门静脉主干在进入肝实质后分出肝右叶的分支后, 再转向左侧, 跨过脐裂, 在肝实质内作为门静脉左支为左半肝供血[16].

4.4.2右肝部分肝移植门静脉的处理: 总的来说, 门静脉的变异不对右肝部分肝移植的供肝切取产生大的影响[16-17]. 对第(4)种门静脉的变异, 不适合作右肝部分肝移植, 对(1)、(2)、(3)门静脉的变异门静脉支, 均适合作右半肝活体肝移植、右后叶活体肝移植及劈离式肝移植. 但门静脉在肝门处不能分离是右肝部分肝移植的绝对禁忌证[16]. 供肝切取时的一个关键因素是获得长的门静脉支[17]. 对(1)、(2)、(3)种变异, 行右半肝移植时遇到需要吻合移植肝门静脉分支的两个口. 对此有两种处理办法: (1)将两个门静脉分支口整形成一个开口与受体的门静脉吻合; (2)将供体的门静脉右前支、右后支分别与受体门静脉右支、左支吻合.

尽管右叶部分肝移植术后仍有胆漏、胆管狭窄、肝断面渗血及血管并发症等问题[51], 这些并发症导致有功能的移植肝细胞减少, 严重导致肝功能的丧失. 长期的胆管、血管并发症明显增加患者的发病率和死亡率. 随着信息技术和计算机等新技术在医学领域的应用[52], 对右叶部分肝移植相关血管、胆管解剖复杂性的深入理解, 肝移植过程中对其灵活运用, 右叶肝移植经验的积累, 外科手术技巧的提高, 肝胆外科和肝移植科医生有望对肝的解剖理解更深, 移植外科技术更精湛, 正确运用矛盾观处理临床肝移植面临的问题[53], 从而进一步提高右叶肝移植的成功率, 减少并发症[16]. 可以预见在不久的将来, 有更多的成年患者, 受益于右叶部分肝移植, 尤其右叶活体肝移植[54-55].

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