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世界华人消化杂志. 2003-09-15; 11(9): 1402-1404
在线出版日期: 2003-09-15. doi: 10.11569/wcjd.v11.i9.1402
胃肠道肿瘤的X线诊断
尚克中, 程英升, 吴春根
尚克中, 程英升, 吴春根, 上海交通大学附属第六人民医院放射科 上海市 200233
通讯作者: 程英升, 200233, 上海市宜山路600号, 上海交通大学附属第六人民医院放射科. chengys@sh163.net
电话: 021-64368920 传真: 021-64701361
收稿日期: 2003-03-08
修回日期: 2003-03-18
接受日期: 2003-03-29
在线出版日期: 2003-09-15

N/A

关键词: N/A
引文著录: 尚克中, 程英升, 吴春根. 胃肠道肿瘤的X线诊断. 世界华人消化杂志 2003; 11(9): 1402-1404
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: March 8, 2003
Revised: March 18, 2003
Accepted: March 29, 2003
Published online: September 15, 2003

N/A

Key Words: N/A
0 引言

胃肠道肿瘤的X线诊断主要包括透视、平片、造影等成像技术. 造影又分单对比、双对比造影. 双对比造影(double contrast radiography, DC)经过多年的不断改进和完善, 已发展成为现代双对比造影. 由于现代双对比造影对胃肠道病变的诊断具有方便、快捷、准确等优点, 多年来得到广泛应用, 并一直作为胃肠道肿瘤诊断的基本方法之一.

1 面临挑战中的双对比造影新进展

近20 a来, 以现代DC为代表的钡剂造影或钡检(barium radiography, barium examination)作为显示胃肠道器官病变的基本诊断手段, 经历了迅速提高、蓬勃发展、几乎没有竞争对手的鼎盛时期之后, 近10 a来已逐渐转入到面临主要来自内镜和其他影像手段的挑战和竞争, 逐渐丧失优势的危机时期.

面对严峻的挑战, 许多专家承认钡检确实存在不少严重问题, 指出钡检"如不改进, 有被淘汰的可能", 并不断努力, 在许多方面取得了令人瞩目的新进展[1-20].

1.1 价值和表现

DC的表现及其与病变病理改变的对照研究[21-23], 近年仍常有新发现, 其中较有价值者有: (1)胃窦幽门肥大皱襞的意义. 1999年Arora et al [24]在1 796例胃DC片中选出有胃-幽门肥大皱襞者进行分析: 肥大皱襞呈黏膜下平整块状者37 (92 %)例, 证实其非为肿瘤, 认为此表现不需再作内镜及活检. 另有报道认为CT检查发现胃窦有粗大皱襞时应再作DC检查而不必做内镜; (2)胃和十二指肠粗大息肉状或结节状皱襞与炎症和幽门螺杆菌有密切关系; (3)7例胃非息肉性腺瘤中的4例表现为边缘凹陷, 瘤体平坦或脐状凹陷, 在双对比影像和大体病理上均与IIc型早癌难以区别; 结肠增生性小息肉亦可有此表现; (4)呈分散灶状的胃小区增大为肠腺化生的表现; (5)城垛样隆起可能为子宫内膜移位至肠道的特征性表现; (6)用经口插管DC查出的99例胃早癌或微小进展癌中在内镜下却"有时难以肯定", 可说明DC精查的重要价值.

1.2 技术欠缺与影像认知问题

钡检技术的欠缺致病变不能显示或虽已显示但因疏忽或不熟悉未能认知而导致漏误诊者很常见, 据我国315个单位调查, DC技术有欠缺者占29 %, 因未能认知DC病变影像而发生漏误诊者33 %[14].

1.3 幽门螺杆菌

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)于1980 年代初被发现并逐渐证实其与胃炎、消化溃疡、胃癌、胃淋巴瘤等病有密切关系, 对Hp的诊断和治疗已形成了一次胃肠病学的"革命", 迄今仍处于"Hp时代"[24,25]. Hp可浸润胃和十二指肠黏膜, 发生水肿和炎性反应. Levine et al [26]发现Hp胃炎患者的DC像中, 47 %有胃或十二指肠球部皱襞粗大或呈颗粒状, 但有此表现而无Hp者亦占22 %, 无特异性. 胃小区增大达3 mm以上的88例中16 %有Hp, 对照组大于此值者仅3例. 有作者认为DC见胃或十二指肠有粗大皱襞经呼气尿素试验或血清试验呈Hp阳性者可给予抗Hp的三联药物治疗而不必再行内镜检查.

1.4 非内镜的DC导向活检

钳取活体组织作组织学的定性诊断是内镜的主要优势之一. 但亦有内镜活检后难以作出诊断需等待一段时间后作钡检的情况[2]. 不经内镜, 在DC定位导引下经鼻胃管作胃与十二指肠的活检现已有成熟的经验和满意的效果[2]. Bender et al [25]报告的DC导引下126例胃和十二指肠活检的结果, 证实为Hp胃炎者49 %, 非Hp胃炎者29 %, 阴性者29 %, 30 %活检阳性而双对比无异常表现; 与同期进行的内镜活检结果比较, DC活检的敏感性和特异性分别为94 %和100 %. DC导引活检由放射科医师操作, 方便易行, 2-3 min内即可完成, 无并发症, 费用低廉, 与内镜活检费用之比为1:2.6.

1.5 数字荧光成像

用数字荧光成像(digital fluoroscopic imaging , DFI)机摄取和处理钡检影像是胃肠放射学发展的方向[26]. 与普通X线机比较, 数字机的主要优点有: (1)曝光时间短, 器官蠕动影响小; (2)射线剂量低(较普通钡检少50-80 %); (3)不需换片、洗片等手续, 节省人力和时间; (4)可对影像作后处理; 有些密度差别很小的小病变(如肠气囊肿)只有在后处理时才能发现 [27]; (5)影像的保存和传输极为方便, 是实现"无片放射科"和PACS的主要组成部分.

数字机屏幕的像素数为1 024×1 024 (现已有2 000×2 000者), 低于胶片影像的分辨率, 因DC影像不需要很高的分辨率并需在较短时间内完成检查, 用数字机是最适合的选择. 虽然也有认为数字机胃肠造影的影像有时较差而持反对态度的意见, 其主要原因大概是未掌握数字机的性能和技术的欠缺以及未做好影像的后处理所致.

2 小肠

小肠是内镜的盲区, 而钡检可完全显示. 经口插管小肠造影(enteroclysis)被认为是诊断的金标准[28]. 报告此法检查的184例中的15 %发现病变而用其他各种影像检查和内镜未能查出. 近年小肠钡检的新进展有: (1)提高口服钡剂小肠造影效果和检查便捷性的研究, 重新观察了钡剂通过小肠抵达盲肠的正常时间(平均86 min); (2)促动力药应用效果的研究; (3)不经插管口服钡剂和产气剂行小肠DC方法的研究; (4)经肛气囊阻塞行回肠DC的研究, 可显示鹅口疮样的微小病变; (5)检查方法的改进使小肠病变的检出率显著增加, 例如发生于小肠的子宫内膜异位症在一篇文章中报道5例; (6)用CT检查小肠皱襞有一定价值.

3 结肠

由于结肠内镜检查操作难度大、穿孔机会多, 且有约15 %的例次不能抵达近段结肠, 所以钡剂灌肠造影在结肠病变诊断中的重要地位在较长时期内不会改变. 在美国, 结肠灌肠造影已被列入结肠癌普查方法和医保范围; 导致结肠钡灌肠数量持续下降的主要原因是该普查方法也包括直肠镜和乙状结肠镜检查, 因其应用方便并可进行息肉切除治疗. 钡灌前的肠道准备和规范的检查技术对病变的检出十分重要, 为此, Rubesin et al [29]不久前又发表了专文, 呼吁必须重视结肠钡灌DC技术.

4 辅助药物

低张药与促动力药是钡检常用的2种药物. 报道表明: (1)低张药物在双对比造影中仍被许多单位常规应用; (2)比较了不同品种的此类药物(如glucagon, hyoscine)给予的适宜时间与效果的关系; (3)不同药物对不同器官低张效果的差异(对十二指肠的效果较对胃者差, 剂量应加倍; hyoscine 的作用效果与glucagon无明显差别); (4)发现将glucagon滴入鼻腔所达到的低张效果与同剂量肌肉注射者的效果相同, 发现了一种可能是更为方便的给药途径; (5)报道认为促动力药如胃复安(metoclopramide)可使口服钡剂在较短时间内通过小肠和大部分结肠, 检出其比较明显、突出的病变, 钡检前5-10 min服药较适合.

5 新造影剂

符合DC要求的优质钡剂的成功开发是1970年代DC得以提高和普及的首要条件和基础. 但当今的钡剂仍有不少不足之处, 主要是密度过高、黏附力较差和经胃肠腔壁破损处漏溢后的严重危害性. 据报道, 一种新型的不含钡碘水造影剂已研制成功, 性能优于钡剂而无上述钡剂的缺点, 临床前实验获得满意结果[30].

6 动力疾病

胃肠动力疾病的发病数日渐增多. 在咽部吞咽障碍和吸入等异常情况的检查方面动态造影有不可代替的重要作用[9-11]. 动力疾病的造影检查已成为胃肠放射学主要发展方向之一. 近年的研究将咽和食管动态造影或排粪造影检查与公认为是"金标准"的测压法密切结合或同步对照, 对其相关器官的功能性和结构性异常的发现有重要价值[12]. 据统计, 美国临床各科上胃肠道钡检申请单中吞咽障碍、消化不良等以动力病变主要症状为拟诊而要求观察胃肠动力情况者占40 %以上.

总之, 我国的胃肠道放射学和钡检面临的挑战形势可能较国外更为严峻, 在未来发展中我国放射学家应予更多的关注.

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