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世界华人消化杂志. 2003-06-15; 11(6): 875-877
在线出版日期: 2003-06-15. doi: 10.11569/wcjd.v11.i6.875
胆源性胰腺炎手术治疗58例
黄建勇, 马清涌, 马建新
黄建勇, 马清涌, 马建新, 西安交通大学第一医院肝胆外科 陕西省西安市 710061
通讯作者: 黄建勇, 710061, 陕西省西安市健康路1号, 西安交通大学第一医院肝胆外科. huangjianyong@etang.com
收稿日期: 2002-12-05
修回日期: 2002-12-20
接受日期: 2003-01-02
在线出版日期: 2003-06-15

目的

探讨胆源性胰腺炎(GP)的手术治疗时机和治疗方案．

方法

回顾分析我院1994-12/2001-12收治经手术治疗的胆源性胰腺炎患者58例, 统计分析并发症发生及死亡情况．

结果

早期手术组和延期手术组并发症发生率分别为29.17％和8.82％, 死亡率分别为25％和0． 两组比较有显著性差异． 早期手术组同延期手术组比较, 并发症发生率和死亡率明显增高．

结论

轻型胆源性胰腺炎首先保守治疗, 病情缓解后延期手术, 重型胆源性胰腺炎采用延期手术与个体化治疗相结合的原则. 若有胆道梗阻、胆管炎或出现坏死感染者应急诊手术.

关键词: N/A
引文著录: 黄建勇, 马清涌, 马建新. 胆源性胰腺炎手术治疗58例. 世界华人消化杂志 2003; 11(6): 875-877
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: December 5, 2002
Revised: December 20, 2002
Accepted: January 2, 2003
Published online: June 15, 2003

N/A

Key Words: N/A
0 引言

急性胆源性胰腺炎在我国占急性胰腺炎总数的一半以上. 对胆源性胰腺炎(GP)的手术治疗时机和手术指征的把握一直处于争议之中[1,2]. 从急性胰腺炎发病机制考虑, 应遵循"个体化治疗, 延期手术"的原则, 同时应考虑是否有胆道梗阻、胆管炎, 以确定最佳手术时机和手术方法, 减少并发症的发生率和死亡率, 提高胆源性胰腺炎的治疗效果．

1 材料和方法
1.1 材料

1994-12/2001-12我院共收治136例胆源性胰腺炎, 其中58例经手术治疗, 男28例, 女30例, 平均年龄52.5岁(23-86岁), 重症胆源性胰腺炎均经手术和CT证实为胰腺坏死. 诊断符合2000年杭州第八届全国胰腺外科学术研讨会的临床诊断及分级标准[2]. 诊断标准: (1)胆绞痛病史; (2)上腹部压痛、肌紧张、反跳痛; (3)血、尿淀粉酶明显升高; (4)血清总胆红素>40 U/L或AKP>225 U/L或ALT>75 U/L; (6)B超、CT检查提示胆道结石并梗阻, 胆总管扩张和重症急性胰腺炎．

1.2 方法

根据手术时间分为早期手术组和延期手术组, 并分析并发症的发生率和死亡率. 早期手术组: 入院后72 h内手术24例, 其中男10例, 女14例, 平均年龄54.6岁(23-89岁), 5例出现重症急性胆管炎表现. 手术时机的选择: 依照个体化治疗的方案, 胆源性胰腺炎有胆道梗阻、化脓性胆管炎或出现坏死感染的急诊手术. 手术方式: 胆囊切除或胆囊造瘘、胆道探查取石、胆总管"T"管引流、胰包膜切开引流、胰坏死组织清除, 坏死范围广、感染严重者行胃造瘘及空肠造瘘, 胰周腹膜后病灶清除区放置有效的灌洗引流. 延期手术组: 在严密监视下行非手术治疗, 使症状控制, 病情稳定6-8 wk后手术治疗34例, 其中男16例, 女28例, 平均年龄53.5 岁. 非手术治疗方法采用综合治疗: (1)补充血容量, 纠正血液动力学异常, 纠正水电解质紊乱, 应用低分子右旋糖酐、复方丹参等, 改善微循环; (2)禁饮食, 持续胃肠减压, 减轻胃肠道负担, 减少消化液分泌; (3)早期应用糖皮质激素, 提高应激能力, 抑制各种炎症递质, 减轻全身炎症反应综合征; (4)应用能透过胰腺屏障的广谱抗生素, 防止感染; (5)应用善得定, 施他宁抑制胰液分泌; (6)抑制胃酸分泌, 防止应激溃疡发生; (7)对高龄、有慢性心肺疾病, 要加强各脏器功能监测, 常规血气分析, 防止ARDS, MODS等. 手术方式: 胆囊切除术, 根据术前B超与临床检查及术中胆总管探查情况决定是否行胆总管切开取石或术中经胆囊管行胆总管纤维胆道镜检查取石术, 胰腺一般不行特殊处理．

统计学处理 采用x2检验.

2 结果

本组病例早期手术与延期手术的手术时机选择和胆源性胰腺炎并发症发生率及死亡率之间的关系见(表1), 从表中可看出早期手术组与延期手术组的并发症发生率分别为29.17％和8.82％ , 死亡率分别为25％和0. 延期手术组的并发症发生率和死亡率均低于早期手术组, 两组相比差异均有显著性(P<0.05)．

表1 手术时机的选择与GP并发症发生率及死亡率之间的关系.
分组n并发症发生率死亡率
早期手术组247(29.17％)6(25%)
延期手术组343(8.82％)a0(0)
aP<0.05 vs 延期手术组.
3 讨论

胆源性胰腺炎的手术时机选择和手术指征: 对重症急性胰腺炎的治疗方法: 原则上保守, 若病情恶化则手术[3]． 对于急性重症胆源性胰腺炎的总体治疗原则, 国内主要以张圣道教授为代表的胰腺炎个体化治疗方案[4]. 胆源性胰腺炎病因明确, 治疗效果相对较好, 但仍有一定的死亡率, 主要出现于发病早期, 多为合并急性化脓性胆管炎而出现休克、感染、多脏器功能衰竭者, 因此对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或化脓性胆管炎应行急诊手术, 引流胆道, 减小胆道压力, 去除病因． 对于胰周浸润局限、无腹水和迅速发生多器官功能障碍的极个别暴发型患者, 可避开主胰管沿胰腺长轴较浅切开胰腺体尾部实质2-3 mm, 这样可以释放出生物毒性物质, 减轻限制性的消极作用所带来的全身病变的严重程度[5]. 对非梗阻性胆源性胰腺炎应选择非手术治疗, 如果发生坏死感染再转手术治疗, 否则在胰腺炎痊愈后同一次住院期间再行胆囊切除手术以去除复发原因[6]. 由于急性胰腺炎早期大量炎症递质的释放, 导致全身炎症反应综合征, 机体生理功能紊乱、抵抗力低下, 对急性反应期的急性胰腺炎手术只会加重对机体的打击, 加剧全身炎症反应, 增加手术死亡率[7]. 特别对高龄、合并有多脏器功能不全、难以耐受手术的患者, 早期急诊手术加重病情发展, 术后可能出现多脏器功能衰竭等, 并发症的发生率和死亡率也很高. 本组早期手术组并发症发生率29.17％, 死亡率25%, 明显高于延期手术组. 对于延期手术时间, 有学者提出在发病 2 wk后[8]. 有人认为在胰腺炎恢复 3 mo后行胆道结石手术 , 但这样会在此期间有结石梗阻再发急性胰腺炎可能 , 增加了风险性. Sargen et al[9]认为胆源性胰腺炎应在病情缓解后4wk内应手术取出结石, 否则易再次复发, 住院时间延长. 因此, 结合实际情况, 在病情缓解后6-8 wk内即应手术治疗, 防止胰腺炎再次复发．

对重症胆源性胰腺炎、有大量腹水、病情发展快的、出现多脏器功能不全、不能耐受手术的患者, 内镜联合腹腔灌洗治疗具有安全有效、创伤小、恢复快、并发症少的优点, 可在一定程度上替代外科手术治疗[10]. 对重症急性胰腺炎有胆道梗阻和胆道感染且病情严重者, 在入院24 h内行EST, 解除胆道梗阻, 降低了胰管压力, 阻止病情进一步发展, 为择期手术创造条件．胆源性胰腺炎在发病后48 h内行ERCP加取石术可降低胆红素、淀粉酶、脂肪酶、术后病情减轻并防止症状复发[11-13]. 对入院时APACHE-Ⅱ记分≤8的轻型胆源性胰腺炎, 主张在急性发作缓解后手术治疗, APACHE-Ⅱ记分≥8的重型胆源性胰腺炎主张延期与个体化相结合的处理原则, 首先积极非手术治疗, 为延期手术治疗创造有利条件, 急性发作缓解后择期手术[1]. 随着微创技术的发展, 对胆源性胰腺炎的处理采用ERCP加EST及随后的腹腔镜胆囊切除术比开放手术更安全有效, 减少不必要的胆总管探查, 降低发症发生率和死亡率[14].

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