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世界华人消化杂志. 2003-06-15; 11(6): 829-830
在线出版日期: 2003-06-15. doi: 10.11569/wcjd.v11.i6.829
老年期消化性溃疡与恶性肿瘤溃疡、应激性溃疡的鉴别
吴保平, 肖冰
吴保平, 肖冰, 中国人民解放军第一军医大学南方医院消化内科研究所 广东省广州市 510515
通讯作者: 吴保平, 510515, 广东省广州市, 中国人民解放军第一军医大学南方医院. bpwu@263.net
电话: 020-61641556 传真: 020-87705671
收稿日期: 2002-11-06
修回日期: 2002-11-20
接受日期: 2002-11-29
在线出版日期: 2003-06-15

N/A

关键词: N/A
引文著录: 吴保平, 肖冰. 老年期消化性溃疡与恶性肿瘤溃疡、应激性溃疡的鉴别. 世界华人消化杂志 2003; 11(6): 829-830
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: November 6, 2002
Revised: November 20, 2002
Accepted: November 29, 2002
Published online: June 15, 2003

N/A

Key Words: N/A
0 引言

近十多年来的统计资料表明, 随着社会的老龄化, 消化性溃疡老年患者的比率呈增高趋势. 老年期消化性溃疡临床表现多不典型, 有许多方面与青壮年消化性溃疡不同. 老年人十二指肠溃疡发病率等于或少于胃溃疡; 老年人消化性溃疡患者中无症状或症状不明显者的比率较高, 疼痛多无规律, 食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出[1]. 因而, 了解老年期消化性溃疡的特点, 重视其与恶性肿瘤溃疡、应激性溃疡的鉴别对采取适当的治疗十分重要.

1 老年期消化性溃疡的特点
1.1 临床症状不典型, 甚至无症状

老年患者的痛觉迟钝, 其腹部疼痛多失去规律性, 常以腹胀、纳差、体重下降、贫血、大便潜血阳性为多见, 以出血症状首发者约占13%. 老年期溃疡多在因其他疾病作内镜或X线钡餐检查时被发现, 或当发生出血、穿孔等并发症时, 甚至于尸体解剖时始被发现. 其合并霉菌感染机会较一般消化性溃疡多; 胃酸水平较低[2,3].

1.2 胃溃疡多见

胃溃疡多见, 直径常可超过2.5 cm, 且多发于高位胃体的后壁或小弯. 可能与随龄性胃体-窦交界上移, 小动脉硬化及黏膜血液灌注不足有关. 胃镜检查所见: 溃疡规则, 呈圆形或椭圆形, 边缘锐而光整、充血; 基底平滑, 覆灰白或灰黄色苔; 周围黏膜柔软, 皱襞常向溃疡集中; 胃壁有正常蠕动. 老年期易发生巨大溃疡, 即胃溃疡直径>3 cm, 十二指肠溃疡直径>2 cm. 巨大十二指肠溃疡多发于球后壁或球后, 疼痛常放射至背部, 溃疡可穿透至胰腺, 并易发生狭窄及梗阻[4,5].

1.3 X线钡餐检查[1,2]

龛影位于胃腔外, 呈圆形或椭圆形, 边缘光滑, 由于溃疡周围组织的炎症和水肿, 龛影周围可出现透亮带. 在愈合过程中, 因溃疡部位纤维组织增生和收缩, 出现黏膜皱襞向溃疡集中的现象. 此外, 还可发现局部痉挛、激惹、十二指肠球部畸形和局部压痛等, 这些均为溃疡的间接征象. 需注意的是, 巨型十二指肠溃疡(即直径>2.0 cm)可与十二指肠球正常的上、下穹窿, 甚至整个十二指肠球极为相似. 在缺乏肯定溃疡壁龛的情况下, 提示十二指肠溃疡病的X线所见是十二指肠球部畸形. 造成畸形的原因不外乎是痉挛、黏膜水肿、瘢痕收缩和十二指肠周围粘连. 常见的畸形有: (1)球部一侧, 通常是大弯侧的痉挛性切迹; (2)十二指肠球持续性痉挛和(或)纤维化引起的"三叶草"畸形; (3)十二指肠球部上或下穹窿消失; (4)幽门管偏位; (5)十二指肠球整个痉挛或严重瘢痕收缩引起的球部极度变小, 甚至成为不规则的硬管, 此时常伴有梗阻.

1.4 并发症随年龄而有所增加, 出血最为常见

消化性溃疡合并出血占老年人上消化道出血的30-50%, 其中胃溃疡居多(59%), 这与老年人胃黏液分泌减少、黏膜退行性变、动脉硬化和微循环供血不足导致黏膜屏障防御功能减退有关. 溃疡患者在发生出血前常有上腹疼痛加重的现象, 但一旦出血后, 上腹疼痛多随之缓解. 老年患者并发出血前可无症状. 并发大出血率占老年消化性溃疡20%以上, 出血量与临床表现不一致, 并且易发生出血后的序贯性器官功能损害, 因而随着年龄增长合并出血的危险性亦增加[6,7].

1.5 人群调查

人群调查显示, 60岁以上的老年人中有10-20%曾经或正在使用非甾体消炎药(NSAIDs), 加拿大和美国一些地区使用该类药物的老年人达27-40%, 6%的患者服用该类药物的时间为全年的75%以上[8]. NSAIDs类药物副作用广泛, 临床上最常见者为消化不良、溃疡形成、出血、穿孔甚至引起死亡. 许多研究表明, NSAIDs可使消化性溃疡的并发症增加3-5倍, 来自不同人群的资料估计, 在全部消化性溃疡的并发症中约15-35%为NSAIDs所致. 在美国老年人中约41000例住院患者和3300例死亡患者与NSAIDs有关[9]. 由于老年人群因心、脑血管病变及关节病变服NSAIDs机会多, 而胃黏膜防御机制及耐受性又较差, 故NSAIDs极易引起老年人消化性溃疡. NSAIDs对老年人的胃黏膜均产生不同程度的损害, 其中以糜烂出血性胃炎及胃体胃窦多发性浅表溃疡最多, 部分表现为巨大溃疡和复合性溃疡. 老年性NSAIDs溃疡的临床表现多样化, 部分患者无明显的消化道症状, 且NSAIDs溃疡的症状与胃镜下表现缺乏相关性, 除了常见的腹痛、呕血、黑便等症状外, 应注意无痛性黑便和消化不良的症状[10].

1.6 老年期消化性溃疡愈合较低慢

由于代谢率低, 黏膜血液灌注不足, 上皮修复功能差等所致. 另外, 老年期消化性溃疡幽门螺杆菌(Hp)感染率高达60%以上, 高于青壮年消化性溃疡的Hp感染率[11].

2 恶性肿瘤溃疡的特征
2.1 多见于老年人

多见于老年人, 病史呈进行性持续性发展, 病程较良性溃疡为短, 粪便潜血多持续阳性. 全身表现(如转移后)多明显, 抑酸药治疗效果差.

2.2 胃镜检查所见[12,13]

早期胃癌凹陷型有较为明显的溃疡, 凹陷多超过黏膜层, 有时与良性溃疡不易鉴别, 超声胃镜可发现黏膜第一层和第二层结构紊乱, 第三层仍保持完整和连续性; 黏膜下层癌时, 可见癌肿浸润引起的黏膜第三层不规则和狭窄, 但无中断现象. 超声胃镜还有助于发现早期胃癌有无局部淋巴结转移. 中晚期胃癌溃疡及糜烂的边缘隆起, 凹凸不平, 较硬而脆, 污秽不规则, 有虫蚀样改变. 溃疡呈阶梯样凹陷, 基底可能残存岛状黏膜, 覆污秽苔, 触之易出血. 周围黏膜增厚, 皱襞中断呈杵状或虫蚀样, 或断端呈"U"形、"V"形融合等. 胃壁蠕动减弱或消失. 胃镜检查时取病变部位组织及刷取细胞作病理检查提示有中-重度不典型增生或异型细胞浸润.

2.3 X线钡餐检查[12]

龛影位于胃腔内, 呈三角形或不规则形, 边缘不齐. 龛影周围无透亮带. 癌性浸润致周围黏膜隆起成结节状或息肉状, 增厚而不规则、僵硬, 皱襞中断, 断端呈杵状、边缘毛糙.

2.4 血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比增高

肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125等癌胚抗原及单克隆抗体可增高, 但这些检测假阳性与假阴性较高, 特异性不强[11,13].

2.5 老年恶性溃疡患者易被误诊

有资料显示60-69岁年龄组误诊率较高. 多误诊为消化性溃疡、慢性胃炎等. 老年人反应迟钝, 缺乏典型病史, 症状隐匿或较轻, 未能及早行胃镜及X线检查而延误诊断. 胃癌早期缺乏典型的特异症状及体征, 随着病情的发展可逐渐出现非特异的酷似胃炎或胃溃疡的症状, 如上腹胞胀不适、隐痛、返酸、嗳气、恶心、呕吐、纳差、黑便等, 多数患者服药后症状可一度减轻, 未再进一步检查而延误诊断. 部分患者对胃镜检查有恐惧心理, 症状不突出时拒绝行胃镜检查导致延误诊断[14-16]. 对转移灶引起症状缺乏认识, 胃癌可经淋巴道、血道、腹膜种植等方式转移而出现各种不同的症状及体征, 常常原发病灶较小, 病变轻, 但已有远处转移, 可不出现消化道症状, 极易延误诊断. 因此, 及早行胃镜及X线检查并适时进行病理组织学检查, 对良、恶性溃疡的最终鉴别和及时诊断具有极为重要的意义[17].

3 应激性溃疡的特点
3.1 疾病病史

有严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒血症、呼吸衰竭)等病史.

3.2 主要表现

主要表现是上消化道出血, 多发生在上述疾病2-15 d, 轻者仅粪便潜血阳性, 重者可呕血和(或)黑便, 可出现贫血和休克症状, 往往难以控制. 这是因为应激性溃疡发生急剧, 位于溃疡下面的血管未能形成血栓的缘故. 除非Cushing溃疡, 穿孔少见. 出血前往往无胃肠道症状, 少数患者有上腹隐痛或不适感[18].

3.3 内镜检查特征[18,19]

胃黏膜广泛糜烂及表面上皮不规则损害, 溃疡多发生于高位胃体, 也可扩展至胃远端, 呈多发性浅表性不规则的溃疡, 不穿过黏膜肌层, 不易引起穿孔. 但中枢神经系统损伤所致的Cushing溃疡往往穿透胃壁各层而引起穿孔. 溃疡直径在0.5-1.0 cm, 甚至更大. 溃疡愈合后不留瘢痕.

3.4 诊断在相当程度上依靠病史和临床表现

任何经受应激性刺激, 既往无消化性溃疡病史的患者, 突然出现上消化道出血时, 应考虑应激性溃疡的可能. 由于溃疡表浅, 上消化道钡餐阳性率仅5-10%, 急诊胃镜检查可以确诊[19].

总之, 老年期消化性溃疡与恶性肿瘤溃疡、应激性溃疡的鉴别应结合病史、临床表现、及早行胃镜及X线检查并适时进行病理组织学检查进行综合判断, 以达到及时诊断和治疗的目的.

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