修回日期: 2002-11-30
接受日期: 2002-12-16
在线出版日期: 2003-06-15
N/A
引文著录: 陈村龙, 宋于刚, 周殿元. 胃肠道出血的内镜诊治. 世界华人消化杂志 2003; 11(6): 824-826
Revised: November 30, 2002
Accepted: December 16, 2002
Published online: June 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(6): 824-826
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i6/824.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i6.824
胃肠道出血是一组临床常见的病征, 尽管大约2/3的消化道出血属自限性, 但总的死亡率高达8.0-13.7％．近10 a来, 由于内镜诊疗技术的普遍应用, 虽然未能减少胃肠道出血的发生率, 但有充分证据表明内镜止血治疗能降低出血的死亡率, 可明显减少再出血率、输血量、急诊手术率和患者的住院费用[1-3]．
根据出血的部位、以屈氏韧带为界将其分为上消化道出血和下消化道出血. 根据胃肠道出血量的多少、速度快慢、在肠腔内停滞时间的长短, 临床表现的不同, 可分三类: (1)慢件隐性出血: 肉眼不能观察到便血, 又无明显临床症状, 仅用化验方法证实粪便潜血阳性．(2)慢性显性出血: 肉眼能观察到鲜红、咖啡色呕吐物或黑色的粪便, 临床上无循环障碍史. (3)急性大量出血: 肉眼观察到呕血、黑色粪便或暗红色血便, 伴循环障碍和重度贫血, 可出现低血压或休克症状, 常需紧急处理, 如延误诊疗常可导致死亡．
(1)顺序的选择: 隐性出血的病因既可来自上消化道, 也可来自下消化道, 所以先应除外饮食、药物等外源性因素造成大便隐血阳性和凝血机制异常等原因. 然后行上消化道内窥镜检查, 如无异常发现, 再考虑结肠镜检查或小肠镜检查[3,4]. 显性便血一般均是下消化道病因引起, 先作肛周与直肠检查, 除外内痔和肛周疾病, 再选择结肠镜检查． 急性呕血一般为上消化道出血, 首先选择胃镜检查．急性大量新鲜便血多来于下消化道, 少数也可由上消化道引起．一般先做上消化道紧急内窥镜检查, 排除病变后再做结肠镜检查[4,7] . 可疑小肠出血时可选择血管造影、同位素扫描等检查．(2)时间的选择: 为了提高诊断率, 镜检时间选择十分重要. 目前多数认为, 如果病情许可, 镜检时间越早越好. 消化道出血内镜检查时间分出血停止时期和活动性出血期间紧急内镜检查. 从诊断方面来考虑, 一般最起作用的是停止出血的24 h内, 因可作充分的胃肠道准备, 保证顺利地看清胃肠黏膜, 可观察到出血停止后一些痕迹变化, 如溃疡、血痂、憩室等, 但有些微小病灶在停止期可能很隐蔽或不明显而不易发现． 如出血停止的间歇期不能明确诊断, 也可选择活动性出血期紧急检查． 紧急检查除可诊断外, 更多的是用于内镜下止血, 但因胃肠腔内有鲜血积聚, 掩盖病灶, 妨碍观察, 常使诊断价值受到一定的限制． 活动性出血期行紧急内镜检查前, 应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定, 最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查．
近10 a, 急诊胃镜检查已被列为急性上消化道出血的首选诊断方法, 其诊断正确率高达85-94％[1,8], 并可根据出血表现区分活动出血或近期出血, 前者指病灶有喷血或渗血, 后者见病灶呈褐色基底, 粘连血块、血痴, 或有隆起小血管; 见到病灶但无上述表现者即称非出血性病灶. 由于采用急诊检查, 加深了对出血病因的认识. 如果同时存在多个病变, 急诊检查可确定其出血所在. 如肝硬变并发上消化道出血者进行急诊胃镜检查, 除了发现食管静脉曲张外, 常可发现其他原因的出血, 如糜烂性胃炎, 食管贲门黏膜撕裂症, 胃十二指肠溃疡, 食管炎等. 急诊胃镜检查的并发症与常规镜检并无差别, 主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应和感染等.
急诊肠镜检查因受肠道准备的限制, 阳性诊断率仅达75%[2,7]作方法与常规检查基本相同, 因肠腔内有大量积血, 影响观察, 只能不断用力注水冲洗, 不用吸引以免堵塞管道, 造成检查失败． 插入时尽可能避开血凝块, 使镜头位于积血的上方进镜．整个插入过程尽量少注气． 检查过程中, 镜管开始插入直肠后, 一面观察, 一面缓缓前进, 见到出血灶或发现插入部位肠腔已无积血, 表示镜端已超越出血部位, 宜停止前进、徐徐退出仔细检查． 对于出血灶的诊断, 以窥视下直接见到活动性渗血最可靠． 若病灶上有血凝块或陈旧性出血斑痕也有参考价值． 由于这些患者一般情况较差, 病情变化大, 不能忍受较长时间检查, 要求操作者技术熟练, 动作轻柔, 尽可能缩短检查时间． 一般认为急诊肠镜检查的并发症与常规检查无明显差别．
临床较多采用推进式小肠镜, 实际上是上消化道内镜的延长． 术前准备同胃镜检查, 多数需要静脉注射安定10 mg或杜冷丁50 mg, 解痉灵40 mg以保持镇静和减少小肠蠕动． 小肠镜进入降部后, 拉直镜身, 将滑管送入十二指肠, 然后采用钩拉法循腔进镜, 当内镜深入达90-100 cm时, 镜头已到达或超过屈氏韧带, 这往往是最困难的环节, 应熟练应用钩拉法消除肠袢的锐角及镜身的弯曲, 通过调节角度钮循腔前进, 少注气, 一般均可顺利进入空肠． 通过屈氏韧带后, 镜身的走向可分为顺时针型和逆时针型两种, 以逆时针型容易插入． 小肠镜通过屈氏韧带的成功率可达95％以上, 但插入的深度只能抵空肠上段, 一般达屈氏韧带下50-80 cm. 小肠镜检查对原因不明的消化道出血最有诊断价值. 多数作者报告其对远端十二指肠和近端空肠出血的诊断率为40％左右, 以动静脉畸形最多见[9,10]．
胶囊肠镜是一个11×30 mm药丸大小的无线肠镜, 由电池、光源、成像系统和传送器等部件构成. 这种无创性检查不仅能达到目前内镜普遍难以达到的小肠位置, 而且可获得清晰的图像, 为小肠疾病的诊断提供了新的方法[11]． 通过临床应用证实胶囊肠镜对小肠病变的诊断整体上优于推进式小肠镜, 尤其对那些出血量不大的复发性小肠出血有较好的诊断价值[12]． 胶囊肠镜目前还存在着检查时间相对较长、不能进行镜下活检及治疗以及一次性使用价格相对昂贵的缺点．
怀疑肠道疾病, 剖腹探查不易确定病变性质及部位时, 可在手术台上经口或肛门或从盲肠切口插入小肠镜, 手术医师用手将肠管套在内镜上, 能够观察全部小肠黏膜, 判定原因不明的消化道出血部位, 若发现病灶, 则在肠浆膜面上留线头作记号, 待所有病灶定位后, 根据病变的性质和分布情况决定切除范围[10]. 但对新近有出血的患者及检查时正在出血的患者观察不满意, 人为肠套叠可引起肠黏膜损伤．
(1)适应证与禁忌证: 适应证包括有食管静脉曲张破裂急性出血期间; 内科保守治疗、三腔管压迫24 h仍有出血; 内科保守治疗出血停止6-12 h后; 食管静脉曲张明显, 且既往有出血病史; 不宜或拒绝外科手术的食管静脉曲张．禁忌证包括有严重心肺功能不全、出血性休克尚未纠正; 明显凝血机制障碍或出血倾向; 有其他内镜检查禁忌证(如高血压、肝昏迷、精神分裂症等); 门脉癌栓、Budd-Chiari综合征所致食管静脉曲张． (2)治疗方法: (a)硬化治疗: 注射部位应选择于破口下方进行, 如未发现破口, 可在食管下端近贲门处进行. 血管内注射选择曲张明显的静脉, 用5 mm长穿剌针斜剌入静脉后, 推入硬化剂3-5 mL, 退针后用镜端或内镜气囊压迫穿剌点3-5 mim. 血管旁注射将硬化剂注射于静脉两旁的黏膜下组织, 注射量每点0.5 mL即可．有多条静脉曲张需行多点注射时, 应避免各注射点在同一平面上, 以免术后引起瘢痕狭窄． 关于重复治疗的间隔时间, 目前意见不一致, 多数主张间隔7-10 d一次．(b)套扎治疗: 套扎器主要有一次性和连环套扎器． 按说明书于镜端安装套扎器, 将套扎器透明帽口接触曲张静脉, 开动吸引器将曲张静脉吸入透明帽内形成静脉瘤, 旋转套扎器把手的开关即可将前端的橡皮圈打出套住曲张静脉形成球状. 在套扎完第一条静脉后, 再选择第二条曲张静脉进行套扎, 可连续套扎5-6处曲张静脉. 与硬化治疗一样, 套扎时从最近贲门处开始, 螺旋形后退逐条静脉套扎． 同时伴有明显胃底静脉曲张的患者, 单纯行食管静脉套扎治疗可能加重胃底静脉曲张出血的危险, 应先行胃底静脉硬化或组织胶注射治疗, 再行食管静脉套扎． (c)组织胶注射: 尤其适用于食管胃底均有明显静脉曲张的患者, 应先处理胃底静脉曲张． 与硬化治疗的原理相同, 组织黏合剂与血液相遇后由液态迅速转化为固态, 如注入血管内能立即凝固变硬而阻塞血管. 由于组织胶黏稠度大, 在整个注射过程中严禁吸引, 助手动作要迅速、熟练, 否则很容易阻塞内镜或注射针而导致治疗失败． 曲张静脉消失时间约需2-6 mo, 治疗次数1-4次. 组织胶注射对食管胃底静脉曲张急性出血的止血率为85-100%, 再出血发生率2-36%, 较普通硬化注射疗效好[8,13]．
非静脉曲张出血是指除了食管胃底静脉曲张之外其他各种原因引起的上消化道出血, 可为新鲜糜烂或黏膜损伤导致的渗血、小血管破裂所致的活动性出血, 内镜下止血已成为这类出血的最直接有效的方法． 止血的方法种类很多, 可概括为药物喷洒止血、药物注射止血、金属夹止血、高温凝固止血, 术者应根据自身医院所具备的治疗配件结合患者具体病情选择合适的止血措施．(1)药物喷洒止血: 适用于较大面积的弥漫性糜烂渗血, 如急性胃黏膜病变, 消化性溃疡等. 在内镜直视下用喷洒导管将止血药物直接喷洒于出血面. 所用的止血药物主要有1∶50000的去甲肾上腺素盐水、50 mL/L的孟氏液、凝血酶盐水溶液、生物蛋白胶等． (2)药物注射止血: 适用于局灶性静脉涌血、小动脉喷血的紧急处理, 如横径动脉出血、息肉切除后出血等. 用内镜注射针于出血灶的四周注入止血药物, 通过收缩血管和黏膜肿胀压迫止血． 注射药物主要有1:10000的肾上腺素盐水(或高渗盐水)、无水乙醇、其他硬化剂[14]．(3)金属夹止血: 是近年来开发的一项新技术, 适用于目标明确的小血管破裂出血． 金属止血夹现多为钛夹, 通过把手可控制张开或夹紧, 助手将止血夹装于把手前端, 术者将金属夹通过活检管道送达出血部位, 嘱助手张开止血夹, 对准出血点后嘱助手收紧夹子, 冲洗观察止血效果, 如未止血可再夹一次[15]. 该方法也可与注射止血法结合应用． (4)高温凝固止血: 用于出血量较大的活动性渗血, 主要通过高温凝固效应达到止血目的. 具体方法有高频电凝、热探头、激光、微波、氩气刀等, 新近推出的氩气刀具有凝固快、穿透浅、不须紧贴组织也能起凝固作用的优点, 值得推广[16]．
消化道出血量大, 而且正处于出血的活动期时, 胃镜检查常很难发现出血病灶, 此时可通过冲洗吸引清除部分积血, 或通过变换体位来寻找出血灶．有时积血太多寻找困难时不要一味强求, 应当机立断外科会诊或行放射介入治疗．
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