修回日期: 2002-12-15
接受日期: 2003-01-10
在线出版日期: 2003-06-15
N/A
引文著录: 江家骥, 朱琪. 乙型肝炎病毒携带者的诊断与治疗. 世界华人消化杂志 2003; 11(6): 787-789
Revised: December 15, 2002
Accepted: January 10, 2003
Published online: June 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(6): 787-789
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i6/787.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i6.787
我国为乙型肝炎病毒携带者大国, 目前全世界乙型肝炎病毒携带者约为3.5亿, 我国就有1.3亿, 因此如何规范乙型肝炎病毒携带者的诊断与治疗, 是摆在我们面前急待解决的问题, 本文就此问题作一探讨.
乙肝病毒携带者到目前为止尚无一个规范的定义, 在许多文章中经常出现下列命名: "健康携带者"、"HBsAg阳性无症状携带者"、"慢性无症状HBV携带者"(chronic asymptomatic HBV carrier, AsC)", 究竟以哪一种命名为妥?多年来大样本的跟踪随访及肝穿活检研究结果表明, 这些携带者中仅有少数为真正的"健康携带者", 其余大部分为潜伏状态下的迁延性肝炎或活动性肝炎病例, 有的甚至已达到肝硬变程度. 因此真正的"健康携带者"应该具备以下几个条件[1]: (1)从未有过明确的肝炎发病史(如急性肝炎等), 一直没有临床症状(如容易疲劳、食欲不振、肝区不适或疼痛等)和体征(肝掌、蜘蛛、面色晦暗、脾肿大等); (2)血清乙肝表面抗原HBsAg阳性, 但是肝功能始终正常(如血清转氨酶、胆红素、白蛋白比值等); (3)肝活检组织正常或大致正常, 在这些标准中, 肝活检组织检查最为关健, 也最为困难, 严格地说健康携带者只能指肝组织无变化者, 但是让每位乙肝病毒表面抗原阳性者都做肝穿刺检查是极不现实的, 真正的"健康携带者"仅占乙肝病毒携带者的15-20%. 因此, 以健康携带者来命名是不恰当的, 且可能延误治疗, 给患者带来负面的影响. 世界各地均有报道HBsAg阴性HBV感染, 经分子生物学和免疫组织化学检出肝细胞内有HBV的病毒抗原和病毒核酸以及血中有病毒核酸. 因此, AsC应包括HBsAg阳性和HBsAg阴性的仅肝内存在病毒者和同时有病毒血症者. 故以HBsAg阳性无症状携带者来定义乙肝病毒携带者, 将会对一部分HBsAg阴性病例的遗漏, 出现漏诊, 因此我们认为乙肝病毒携带者应定义为: 慢性无症状HBV携带者.
AsC的肝组织可无改变, 也可出现由轻微病变至肝硬化的系列慢性肝病谱[2], 我院对24例AsC患者进行肝穿刺活体组织检查, 其中76.9%肝脏病理组织有不同的炎症改变, 15.4%肝组织未见炎症反应. 骆抗先研究261例AsC肝活检的肝组织表现: 肝组织正常者仅约10%, 灶性炎症和非特异反应性炎症45%, 仅有汇管区炎的轻度慢性肝炎约25%, 有明显小叶病变的慢性肝炎和有界面炎症的慢性肝炎各约10%, 其中个别已是肝硬化[3]. 因此, AsC诊断应通过体征、影像学及肝组织病理诊断来综合判断其处于哪个阶段, 而不能简单的认为AsC就是健康者. AsC的诊断依据: (1)HBV感染时间6 mo或6 mo以上; (2)无肝炎症状和体征, 各项肝功能检查正常, 经6 mo观察无变化者; (3)影像学和/或肝组织病理正常或不同程度的异常.
大多数AsC在漫长的HBV携带后携带状态能自行结束, AsC的肝组织病变60-80%是非活动性的, 进展性的肝炎仅10-20%. 慢性肝炎5 a内12-20%进入肝硬化, 而肝硬化5 a内分别有5%进入肝细胞癌(HCC)或肝衰竭[4].
HBV携带者在其少年儿童阶段尽管HBeAg阳性并有大量病毒复制, 却多不发病, 也无明显的肝细胞损害而表现为HBeAg阳性AsC. 至成年期大约20岁左右大多经过一过性的肝细胞损害而后转为抗HBe阳性的AsC, 这一过程可视为人体免疫机制将感染的肝细胞加以破坏和清除的过程. 抗HBe阳性AsC, 处于HBV复制静止状态, 其病毒量明显减少, 是HBV感染的恢复期, 感染终将结束. 然而抗HBe阳性是一个较长的过程. 每年有超过10%的AsC个例HBeAg阳性转为阴性, 而HBsAg转阴的不足2%. 1-12岁的AsC, 年阴转率0.6%, 主要发生在抗HBe阳性、有显著肝组织学改变、母亲HBsAg阴性的小儿.
(1)慢性肝炎: 大约20%AsC在不同时期发生肝炎, AsC亚临床活动远比临床诊断慢性肝炎要多, 故AsC中慢性肝炎的发生率可能较此为高. (2)肝硬化和肝细胞癌: 肝硬化和肝细胞癌是基于炎症坏死后过度增生而发展的, 炎症坏死性肝病是发生的必要条件, 故AsC并不能直接发生肝硬化和肝细胞癌. 但不少AsC有亚临床活动, 在数年至数十年亚临床活动后, 肝硬化或肝细胞癌似在AsC的基础上"突然"发病. 我国有70-90%的HCC为HBsAg阳性[5].
我国有1.3亿的AsC者, 因此如何合理而适当地处理这些人群已不仅是医学问题, 而且是重要的社会问题[6]. 然而, 目前还没有一种较统一而又规范的治疗措施, 且市场上又充塞了大量的缺乏经科学验证而又真实有效的药物, 给社会资源造成巨大浪费[7]. 我们从以下几个方面着手, 为AsC提供一个治疗原则.
AsC者大多存在一些心理问题, 近90%的AsC者在查出之前无症状或症状轻微不被发觉, 但一旦得知为HBV携带者就表现紧张、恐惧、不知所措. 逐渐出现倦怠、乏力、肝区不适、多梦、失眠, 近30%的人有焦虑, 担心发生肝硬化、HCC; 担心传染给家人和亲友, 从而妨碍正常的学习、工作和生活, 有些甚至不敢结婚或婚后不敢怀孕, 这主要是由于我国当前对HBV感染的知识的宣传教育还不够, 广大社会人士对此问题认识不深, 建议全社会动员起来, 采用各种宣传形式, 包括在中小学中开设卫生课等, 做到AsC者了解自己, 社会人士不对AsC者歧视.
对AsC者建立一个防治网络系统, 以便早期检出病变活动, 早期发现肝硬化、HCC的可疑病例, 及时诊断、治疗, 做好宣传教育, 使AsC者对问题有正确认识, 减少传播机会. (1)建立保健档案: 出诊或体检时, 发现的HBsAg携带者需继续复查, 如6 mo后持续携带, 可诊断为AsC, 普查或一次门诊, 不可能充分了解其全面情况, 因此, 最好建立保健档案, 了解其病理状态, 才能做出相应的适当处理. (2)定期观察: 主要观察内容包括症状、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、乙肝病毒标志物(HBV-M)、ALT和白/球蛋白(A/G)等. 一般HBeAg阳性者每3 mo门诊采血复查一次, HBeAg阴性者每6 mo查一次, 按保健档案内容填写记录. 因为AsC发生原发性肝癌(HCC)的危险性较正常人群大为增加(高34倍), 因对有肝癌家族史、老年人、长期饮酒者或肝癌好发地区者6 mo-1 a应进行甲胎蛋白及B超检查一次. 无肝癌相关因素者, 1-2 a应进行甲胎蛋白及B超检查一次. ALT升至正常高限2.5倍以上或不够2.5倍但间隔15 d复查仍异常者, 表示病情活动, 有的个例活动十分隐蔽, ALT仅间歇性轻微升高, 对于有病情活动的个例复查应缩短每月一次. 特别要加强预防母婴传播的对策, AsC怀孕应缩短检查时间, 尤其妊娠晚期应每月查肝功一次, 注意发生重型肝炎. (3)保健咨询: 主要也是宣传教育, 应使AsC能自由接受医学观察, 能自我保健. 可采取门诊、信函或电话咨询. 医务人员应学习有关知识, 在定期复查中, 正确对AsC者及其家属给予保健指导, 如: 性生活最好使用安全套, 性生活要有节制, 尽量避免强体力劳动或剧烈运动, 对新生儿指导接种HBIG与乙肝疫苗, HBV不通过蚊虫传染等. 对AsC应十分关心, 需积极建立医患相互信赖关系, 使AsC者信任医生, 依从保健指导, 需解决心理上的疑难问题, 解脱忧愁, 提高适应能力, 有利身心健康. (4)一切AsC均应有以下一般性约束和要求: (1)不能献血及组织器官, 流出的血液、月经必须适当处理, 尽量避免他人接触, 污染物应彻底消毒或及时烧毁. (2)牙刷、剃刀、浴巾、毛巾和手帕必须专用, 采取分餐制(HBV一般不通过消化道传播, 但当被接触人群有口腔炎症及黏膜破损或消化道炎症及黏膜破损时可通过消化道传播). (3)AsC的家属和同居人员亦应接受检查, 特别是其母父、子女、同胞和配偶也要检查有否感染. (4)求医就诊时, 必须主动告诉医生自己是AsC, 医生可尽量避免开出损害肝脏的药物, 特别是接受手术、分娩、修牙、针灸或有出血(如创伤出血、咯血、呕血或便血)时, 以便区别诊疗处理, 避免造成院内感染. (5)不宜从事整容、牙医、助产、托幼、食品加工和饮食服务行业工作. 上述约束和要求的贯彻中, 应注意无论对AsC本人或其周围人群都不要促成精神紧张, 更不能形成顾虑甚至恐惧. 不可盲目扩大职业回避范围, 不应将AsC列为一切职业择优录取的排斥对象.
关于HBV携带者的治疗问题, 使临床医生感到十分棘手, 多年来国内外学者的实践证明, 无论是免疫调节还是抗病毒疗法、或二者结合, 收获均微[3-7]. 有些药物和疗法由于缺乏严格的双盲和前瞻性研究, 结果重复性差. 近年来, 国内外学者均倾向于对HBV慢性携带者不应常规使用抗病毒药物治疗[8]. 免疫抑制剂可能导致HBV DNA 的清除延缓, 甚至出现致死性肝炎的发生[9]. 临床医生应根据不同情况采用不同的方法加以处理.
如乙肝两对半呈小三阳, HBV-DNA<105 copy/mL或斑点杂交法阴性者, 一般病情不活动, 无需治疗.
如乙肝两对半呈大三阳, 且HBV-DNA>105 copy/mL, 肝脏无明显的损害, 原则上不主张进行治疗, 但间断服用一些护肝药物也无不可, 切忌滥用药物造成药物性肝损害.
很可能已是迁延性或活动性肝炎, 他们实际已是亚临床型肝炎, 病变在潜移默化中发生进展. 这些人群有必要加以适当的保肝治疗和抗病毒治疗, 但抗病毒治疗效果差. 由于儿童乙肝患者的ALT变化往往与肝组织的病理改变不一致, 肝组织学改变严重于生化的变化, 这是因为小儿免疫耐受或免疫紊乱等原因, 因此对于小儿只要肝脏有活动性病变, 有病毒活动性复制, 都是抗病毒治疗的指征.
是我们所关注的, 我们认为AsC患者以不饮酒为宜, 若是确实交际或工作需要饮酒的话, 一定要慎重, 即使原来酒量较大的人, 每日饮酒量亦要<20 g/d, 饮酒<40 g/wk.
原则上AsC患者尽量避免使用损肝药物, 但是, 当AsC合并结核病时, 必须使用抗痨药物时, 可以在保肝的基础上继续使用, 并定期检查肝功, 原则上, ALT<正常3倍, 胆红素<正常2倍, 白蛋白>35 g/L, 不主张停药, 可密切观察继续使用但一定要慎重, 每15 d检查肝功一次. 糖尿病尽量避免口服降糖药物, 改用胰岛素治疗.
AsC者接受器官移植、化疗或免疫抑制剂治疗时, 可于术前或化疗前1-2 mo给予拉咪呋啶抗病毒治疗, 或密切观察肝功能变化, 一旦ALT异常升高, 立即给予拉咪呋啶治疗, 剂量0.1 mg, 1次/d, 持续时间依病情而定, 最大限度地减少HBV的再活动.
| 2. | 骆 抗先. 乙型肝炎临床与活体组织病理(第1版). 北京: 科学出版社 2001; 160-176. |
| 3. | 骆 抗先. 乙型肝炎的基础和临床(第2版). 北京: 人民卫生出版社 2001; 315-326. |
| 4. | Sherlock S. Clinical features of hepatitis. Viral hepatitis. London: Churchill Livingstone 1997; 1-30. |
| 5. | 刘 泽富, 聂 青和. 病毒性肝炎的诊断与治疗(第1版). 北京: 人民军医出版社 2001; 221-268. |
| 6. | Chan HL, Tsang SW, Leung NW, Tse CH, Hui Y, Tam JS, Chan FK, Sung JJ. Occult HBV infection in cryptogenic liver cirrhosis in an area with high prevalence of HBV infection. Am J Gastroenterol. 2002;97:1211-1215. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Kato Y, Nakao K, Hamasaki K, Kato H, Nakata K, Kusumoto Y, Eguchi K. Spontaneous loss of hepatitis B surface antigen in chronic carriers, based on a long-term follow-up study in Goto Islands, Japan. J Gastroenterol. 2000;35:201-205. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Bernardi M, Biselli M, Gramenzi A. Chronic hepatitis B. Recent advances in diagnosis and treatment. Recenti Prog Med. 2002;93:397-402. [PubMed] |
| 9. | Jung MC, Pape GR. Immunology of hepatitis B infection. Lancet Infect Dis. 2002;2:43-50. [DOI] |