慢性乙型肝炎的免疫治疗

摘要

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Correspondence to: N/A

Received: December 10, 2002
Revised: December 15, 2002
Accepted: January 10, 2003
Published online: June 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

慢性乙型肝炎患者均存在免疫功能紊乱, 如其外周血的CD3^＋、CD4^＋、CD4^＋/CD８^＋、NK与LAK细胞活性均明显下降等. 针对HBV抗原的特异性CD8^＋T细胞免疫功能低下是造成乙肝慢性化的主要原因[1]. 国内多数患者在幼年时感染HBV, 处于对HBsAg的免疫耐受状态. 肾上腺皮质激素曾被应用于慢性活动性乙型肝炎的治疗, 但是激素可抑制抗体的产生, 且长期应用易继发感染. 所以近年来乙肝免疫学治疗的关键在于如何打破免疫耐受状态, 诱导有效的机体免疫, 抑制并清除HBV. 近期国内外的研究, 均侧重于免疫调节剂和乙肝治疗性疫苗的研究.

1 免疫调节剂的应用

此类药物通过增加机体的免疫功能使病毒有可能被清除. 国内曾应用猪苓多糖和香菇多糖等非特异性免疫增强剂治疗肝炎, 具有一定疗效. 近年来, 国内外均已应用IL-2和胸腺肽等免疫促进剂治疗乙肝.

1.1 IL-2和LAK细胞

IL-2主要由活化的Th1细胞产生, 和靶细胞膜表面相应的IL－2R结合后, 可刺激免疫细胞增生和活化, 提高CD4^＋和CD4^＋/CD8^＋比值, 促进细胞免疫和体液免疫. LAK细胞, 即淋巴因子活化杀伤细胞, 由IL-2等淋巴因子刺激LAK前体细胞后产生, 具有杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞的细胞毒性. 慢乙肝患者体内因IL-2和LAK细胞活性低下而使机体的免疫功能下降, 不能有效清除被HBV感染的肝细胞. 所以外源性地补充IL-2或LAK细胞, 能起到调节免疫、控制病毒感染的目的. LAK细胞悬液静脉回输治疗慢性乙肝的方法在国内应用已有10 a, 但是近年更多见的是使用IL-2的相关报道. 除了单用法外, 目前更主张IL-2与LAK细胞或其他细胞因子、抗病毒药物和治疗性疫苗联合应用[2]. 其给药方式包括静脉、皮下和肌肉给药等途径. 日剂量根据给药途径有所不同, 1 000-40 000 U/d, 间断或持续应用, 疗程一般为1-2 mo. 包括发热在内的多种不良反应均和其剂量密切相关. IL-2在动物实验研究中效果良好, 但是其半衰期短和大剂量应用时不良反应多等缺点限制了其在临床上的应用.

1.2 胸腺肽(TF)

国内应用胸腺肽治疗慢乙肝已有10 a, 由于其有效成分含量低, 目前国内外多主张应用胸腺肽提纯物TFα1治疗慢乙肝, 并对其机制进行了研究. You et al [3]的研究显示, IFNα治疗有效的慢乙肝患者多在前4 mo内发生HBeAg血清转换, 停药后随访过程中血清转换率下降. 而单用TFα1的治疗有效率, 随着疗程的结束逐渐增高, 类似情况也见于其他一些临床试验. Mutchnick et al [4]的研究中, 在TFα1治疗期间和治疗结束后, 机体外周血中的CD4^＋Th细胞和由单核细胞产生的IFNγ均增高. 可能TFα1激活了HBV特异性的Th细胞, 增强机体对病毒抗原的体液免疫; 通过分泌IFNα、IFNγ、TNF和IL-2以及加强IL-2R的表达诱导CTL细胞加强细胞免疫[5,6]. 可见, TFα1治疗有效者中出现的延迟反应主要由于其能持久加强Th细胞功能的免疫调节能力. 以SciClone制药公司生产的日达仙(1.6 mg/支)为例, 采用皮下注射的方式, 一般1-2次/wk, 疗程为6 mo左右. 患者对该药的耐受性好. 目前认为, 将TFα1与抗病毒药物如IFN或拉咪呋啶等核苷类似物联合治疗的方法更佳, 但具体的方案有待进一步的临床试验加以印证.

1.3 干扰素(IFN α)

在应用IFN α治疗慢乙肝患者期间随访患者的外周血, 可见NK细胞杀伤活性增高, CD4^＋和CD4^＋/CD8^＋比值上升, 提示其除了直接的抗病毒活性外, 也有提高机体免疫的作用.

2 治疗性疫苗的研制

乙肝疫苗问世已经30 a, 经历了从预防性疫苗向治疗性疫苗的发展. 后者的应用对象为慢乙肝患者或HBV携带者, 可由高纯度和高含量的抗原和免疫佐剂组成而增强其免疫原性, 并通过不同途径呈递乙肝抗原, 打破机体的免疫耐受, 有效诱导免疫应答, 产生治疗作用.

部分学者就治疗性疫苗的作用机制进行了探讨, 如Couillin et al[7]应用乙肝疫苗治疗慢乙肝活动期患者后, 50％的患者在减少病毒复制和消除对HBsAg耐受方面产生疗效. 提示疫苗注射后, 经HBV特异的CD4^＋Th1细胞介导, 产生大量IFNα或IFNγ, 诱导产生对外膜抗原的外周血单核细胞增生反应, 在控制病毒血症方面发挥重要作用. Akbar et al[8]报道了HBV转基因鼠实验中, 疫苗应答组树突状细胞诱导T细胞增生能力和抗HBs水平明显高于非应答组, 提示MHC-II和树突状细胞上的CD86抗原表达增强, 其IL-12、IL-2和TNF-α产物增加, 表明树突状细胞的活性反应是影响疗效的重要因素. 结合治疗性乙肝疫苗的发展和应用情况, 简介如下.

2.1 基因工程蛋白疫苗

包括HBsAg或HBsAg+Pre-S2蛋白的亚单位疫苗. 如法国Pasteur-Merieux研究所的Gen-Hevac B疫苗(含HBsAg和Pre-S2蛋白), 曾被单用或者和干扰素序贯用于治疗慢乙肝, 患者血清HBV-DNA明显下降者和阴转者共达44-50%[9].

2.2 重组活病毒疫苗

利用病毒载体如牛痘活腺病毒表达HBsAg接种黑猩猩的实验提示其诱导产生的抗体效价明显低于上述亚单位疫苗. Vical公司使用带有HBcAg基因的重组逆转录病毒注入HBV持续感染的黑猩猩体内, 能在肝细胞表面表达HBcAg并诱导产生HBcAg特异的CTL, 但同时并未发生HBV标志的变化.

2.3 多肽疫苗

此种疫苗的理论基础正是基于抗原分子表位水平的研究. 由于蛋白质抗原通过表位来体现其免疫特异性, 有效的保护性免疫有赖于一组表位的搭配与组合. 已知HBcAg中的多肽18-27是HLA-A2组织相容性抗原, 可被CTL识别而产生免疫应答. 将其和Th细胞多肽表位(破伤风类毒素的T细胞表位肽, TT830-843)以及脂质分子共价结合后制成了Theradign-HBV疫苗, 提高了CTL多肽的免疫原性, 诱导产生特异性CTL而有清除HBV的作用[10].

2.4 DNA疫苗

1990年Wolff通过实验证实了外源基因在体内的转染和表达, 从而为DNA疫苗的产生奠定了理论基础. DNA疫苗的制备包括: (1)编码某种蛋白质抗原的基因片段的扩增, 包括HBsAg、HBcAg 和HBeAg等基因均可作为目的基因. (2)插入真核细胞表达载体以构建重组质粒, 可供插入目的基因的载体包括逆转录病毒载体、腺病毒载体和纯化的裸DNA载体. 机体接种疫苗后, 宿主细胞摄取质粒并表达抗原蛋白, 诱导机体产生特异性的细胞免疫和体液免疫应答. 如Davis et al 在小鼠中应用含编码HBsAg和Pres-S基因和真核细胞启动子的重组质粒DNA(裸DNA疫苗)免疫后, 可诱导CTL和抗HBs的产生, 效果较理想[11]. Davis et al[12]在黑猩猩的动物实验中, 应用2 mg裸DNA肌肉注射一次即可诱生高滴度抗HBs, 加强免疫后抗HBs滴度更高. 而如果用400 μg DNA免疫则无法测得抗HBs, 即使再次免疫, 产生的抗体滴度低、持续时间短, 提示DNA疫苗应用于较大体重的动物时, 要求质粒的有效剂量也越大. 但是, 抗体持续时间短暂, 可见DNA疫苗对黑猩猩的免疫效果尚不理想.

2.5 免疫复合物型治疗性疫苗

多数疫苗通过提高其抗原的免疫原性而使机体易于发生免疫应答, 发挥其治疗作用. 而闻玉梅et al研制的免疫复合物型疫苗是通过改变对HBsAg的呈递方式来诱生有效的免疫应答, 消除免疫耐受性. 应用足量HBsAg和高效价抗人HBIg复合物对14例慢性乙型肝炎患者进行了治疗, 效果令人满意.

3 免疫治疗现状的评价

目前乙肝免疫学治疗的方案尚不成熟, 除了单用治疗性疫苗或免疫调节剂外, 目前多主张将他们和其他药物联合应用, 通过不同机制协同作用, 起到抗病毒和免疫调节作用. 方案包括疫苗和细胞因子、抗病毒药物的合用[13], 以及不同种类的治疗性疫苗的联合应用等方法. 当然, 其疗效评价应依靠严格的动物实验和临床研究来论证. 在治疗性疫苗的研制与应用中, 以下几个方面值得注意. (1)佐剂的应用: 部分专家认为提高治疗性疫苗疗效的关键在于佐剂的使用. 多种物质可作为佐剂, 如Al(OH)3、QS－21(皂树皮提纯物酰化三萜糖甙)以及猪苓多糖等多糖类物质、poli I: C、卡介苗和费氏佐剂脂质体、胸腺素和细胞因子等. 其配合乙肝疫苗使用时, 能延缓抗原释放, 延长抗原和免疫细胞的作用时间, 刺激活化单核巨噬细胞并引起淋巴细胞的非特异性增生, 从而增强免疫物质的免疫原性, 促进机体的免疫应答能力. (2)接种方式: 包括皮内注射和肌肉注射两种途径. DNA疫苗应用时使用的基因枪, 是种无针头的皮肤粉末推注器. 在氦气冲击下, 可将HBV DNA疫苗无痛注入皮内. 黏附在显微金粉颗粒上的HBV DNA质粒在表皮细胞内和金粉分离, 表达目的抗原. 此法可大大节省DNA疫苗的接种剂量, 而且皮内注射的免疫途径能诱生更强的HBV特异性免疫应答. 这是由于树突状细胞在皮肤组织中分布密度高, 更有利于抗原的摄取和呈递. (3)DNA疫苗的安全性: DNA疫苗有诸多优点, 他通过人工方法获得天然的免疫效果, 机体对其免疫应答全面, 有利于彻底清除病毒等. 但是, 疫苗的DNA可与宿主基因组整合而诱发抑制癌基因的灭活和原癌基因的活化, 注射疫苗后机体可产生抗DNA抗体和自身抗体, 诱导机体产生特异的免疫耐受等问题依然存在, 有待进一步解决.

乙肝的免疫治疗, 已经取得很大的进步. 笔者认为, 其未来的发展趋势包括: (1)治疗性疫苗的研制和应用, 仍然是一大热点; (2)上述免疫学治疗方法和抗病毒治疗的综合应用; (3)乙肝的免疫基因治疗: 将抑制病毒复制和表达的基因(如IL－2、IL－12、IFN和B7等基因)导入细胞内表达, 诱发机体的免疫应答, 抵抗和清除HBV; (4)乙肝的免疫导向治疗: 在医学生物技术基础上, 将治疗药物和导向载体(HBV McAb)结合制成制剂. 注射机体后, 药物由载体运送到肝脏后发挥治疗作用. 具有效果好、不良反应少的特点.

总之, 乙肝是严重威胁人类生命健康的一大疾病, 而乙肝免疫学治疗方面的进展将有助于该病的更好控制. 由于他是通过提高机体的免疫能力而达到清除病毒的作用, 该方法也可应用于其他的病毒感染, 其发展具有更为深远的意义.

备注

$[Footnotes]

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