修回日期: 2002-10-20
接受日期: 2002-10-29
在线出版日期: 2003-05-15
综述部分脾栓塞术(PSE)国内应用情况, 为临床提供治疗依据.根据国内相关资料, 针对PSE的机制、临床疗效、并发症、栓塞面积、栓塞范围控制、栓塞物质、PSE的时机和条件、适应证、禁忌证、PSE与外科切脾比较等一系列问题进行较全面的综述. PSE的主要疗效为: (1)改善脾亢. (2)降低门脉压. (3)使脾脏缩小. (4)缓解食管胃底静脉曲张. (5)治疗曲张静脉破裂出血. (6)缓解腹水. (7)改善肝功能. PSE与外科切脾比较, 能保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力, 具有适应证广、简便、安全、效果显著、创伤小、并发症少、费用低廉等优点, 是替代外科脾切除的首选治疗方法.
引文著录: 朱晓玲. 部分脾栓塞术国内应用现状. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 658-662
Revised: October 20, 2002
Accepted: October 29, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 658-662
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/658.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.658
自1973年Maddison首先在临床上采用自身凝血块行脾动脉栓塞治疗以及1979年Spigos报道了14例部分性脾栓塞(partial splenic embolization, PSE)术治疗脾亢以来, 国内外已陆续报道了应用PSE治疗脾亢, 脾破裂与脾相关性疾病[1-33]. 总结这一技术的发展, 进一步探讨PSE的临床应用, 对促进现阶段我国PSE的普及具有重要意义.为此本文就此作一综述.
脾脏是人体的重要储血器官, 具有吞噬和破坏血细胞的功能[34,35]. 任何原因引起的脾肿大和脾亢, 都会使脾脏的吞噬和破坏血细胞的作用增强, 同时脾肿大时脾内血管过多, 使大量血细胞在脾内滞留, 导致外周血细胞减少[65,66]. 脾切除能使血像恢复、症状缓解. 以往主要是采用手术切脾的方法. 但是脾脏在全身防卫系统中的作用十分重要, 是一个廓清细菌的生物过滤器, 是产生抗体、增强白细胞吞噬能力的重要免疫位点. 他能产生淋巴细胞, 合成大量的抗体(特别是IgG抗体). 全脾切除后将改变患者的免疫功能, 出现脾脏过滤功能消失, IgM减少、调节素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降, 导致爆发感染的机会显著增加[31]. PSE是在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾亢, PSE可引起部分脾实质缺血性梗塞、机化、萎缩, 最终被纤维组织增生替代, 使脾体积缩小, 这种不可逆性的病理改变, 削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力, 破坏了脾内血管, 减少了血细胞的流滞, 使外周血象得到改善.同时免疫功能不受影响, 这对于增强患者的免疫能力和预防感染的能力有着十分重要的意义. 是一种较好的选择.因此, PSE以其既可纠正脾亢的临床表现, 又能保留部分脾以执行其免疫功能, 受到临床学者的广泛关注[36-42]. 普遍认为PSE是外科性切脾的替代疗法.
综合国内16家报道[43-58]关于术前术后外周血象变化情况(表1): 可见PSE后最先发生反应的是白细胞, 可在术后24 h就发生, 1 wk后降至正常平稳. 这可能与脾坏死组织所致的无菌性炎症及发热有关. 其次是血小板1-3 d后开始升高, 2 wk内持续升高, 一般3 wk左右达高峰, 1-6 mo逐渐有所下降, 但仍在正常范围. 血红蛋白也有一定程度的升高. 龚高全et al[36]观察了术后红细胞略有增高, 无统计学意义. 王毅堂et al[37]报道了术前白蛋白是27-29 g/L, 术后升至32-35 g/L. 有关红细胞和白蛋白方面的报道, 由于文章较少, 再加上受输血和输白蛋白的影响, 不好评论.
| 术前 | 术后 | |||||||||
| 1 d | 3 d | 1 wk | 2 wk | 3 wk | 1 mo | 2 mo | 3 mo | 6 mo | ||
| 白细胞×109/L | 2.5 | 21.9 | 12 | 8.7 | 6.4 | 6.5 | 6.2 | 7.3 | 5.9 | 5.7 |
| 血小板×109/L | 45.4 | 84 | 79 | 117 | 179 | 239 | 148 | 169 | 108 | 118 |
| 血红蛋白g/L | 80.6 | 100 | 109 | 110 | 108 | 113 | 119 | 121 | 114 | 121 |
研究表明PSE后由于脾动脉供血量减少, 经脾静脉回流入门脉内之血液亦减少, 门脉压力逐下降, 结果脾静脉及门脉宽度回缩. 我们观察了术前及术后2-6 wk和术后6-12 mo的门脉宽度, 证实PSE确实能使门脉内径显著性缩小. 张鲁文et al[42]测量了术前门静脉、脾静脉内径为1.66、1.54 cm, 术后为1.25、0.84 cm. 龚高全et al[36]测定了术前门脉主干压力、脾静脉压力、肠系膜上静脉压力分别为51、55、51 cm H2O, 术后分别为42、42、43 cm H2O. 郑金国et al[11]测量了术前脾动脉、脾静脉、门静脉的内径分别为0.7、1.14、1.60 cm, 术后为0.65、1.12、1.33 cm. 术前脾动脉、脾静脉、门静脉的血流速度为1.13、0.22、0.20 M/min, 术后为0.89、0.15、0.16 M/min. 术前脾动脉、脾静脉、门静脉的血流量为1.51、1.64、2.60 L/min, 术后为0.74、0.78、1.36 L/min. 而肝固有动脉血流速度术前0.68 M/min, 术后0.73 M/min. 表明PSE后脾动脉、脾静脉、门静脉的内径变小、血流速度减慢、血流量减少. 肝固有动脉血流量增加, 可能是由于PSE后脾血流量下降, 窃血减少, 肝总动脉血流量增加所致, 故脾栓有改善肝功能的作用.
PSE后早期发生液化坏死改变, 脾脏并不缩小, 我们观察2-6 wk内无明显缩小. 后来由于纤维组织增生, 瘢痕的挛缩过程, 使脾脏体积由肿大逐渐缩小, 直至最后皱缩, 6 mo后形成皱缩脾. 综合国内6家[41-46]报道, PSE前脾最大长径是17.86 cm、厚度是6.76 cm、脾面积是130.7 cm2, 6-12 mo后脾最大长径14.93 cm、脾厚5.04 cm、脾面积50.95 cm2.我们测量了PSE后6-12 mo的脾脏, 证明是显著性缩小. 可以判定, 从脾最大长径、脾厚、脾面积多方面评价, PSE6-12 mo后脾脏是明显缩小的. 脾脏的皱缩是临床应用PSE治疗脾亢成功的标志.
我们用内镜对4例患者PSE前后进行了曲张静脉的观察, 其中2例由重度变轻度, 1例重度变中度, 1例中度变轻度. 黄飞舟et al[38]报道了曲张静脉套扎联合部分脾栓塞术治疗门脉高压症的效果, 发现曲张静脉完全闭塞, 重复硬化次数减少到2.1次, 术后仅1例再出血. 而单纯硬化闭塞率80-91%, 重复次数4次, 复发出血率15-17.1%, 认为PSE联合硬化优于单纯硬化. 其原理可能由于PSE减少了脾血流入门脉的血流量, 有利于降低门脉压力, 也可能与PSE后肝血供增加, 肝功能改善有关.
我院观察PSE前25例曲张静脉破裂出血的患者, 术后仅1例再发出血. 胡亚平et al[9]报道, 术前5例曲张静脉出血的患者, 术后观察1 a, 有1例再出血. 黄风瑞et al[12]报道, 术前8例出血者, 术后未再复发. 脾栓的止血作用可能在于, 肝硬化患者门静脉血流量60-70%来自脾静脉, PSE后减少了脾脏到门脉的血流量, 脾静脉、门静脉明显回缩, 门静脉压力和肝静脉楔压明显下降, 从而改善了门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张, 再加上血小板回升, 降低了再出血的危险性.
综合国内已报道的1 077例中, 发生各种并发症的情况如下: 胸膜炎、胸腔积液、胸水62例(6%). 腹水21例(2%). 消化道出血10例(1%). 腹膜炎10例(1%). 胰腺炎7例(0.6%). 肠麻痹5例(0.5%). 肝性脑病4例(0.4%). 脾脓肿3例(0.3%). 假性囊肿2例(0.2%). 肝功能衰竭2例(0.2%). 左下肺炎1例(0.1%). 脾周围炎1例(0.1%). 左下肺不张1例(0.1%). 门脉血栓1例(0.1%). 脾周积液1例(0.1%). 脾破裂1例(0.1%). 死亡1例(0.1%). 我院50例肝硬化PSE患者, 合并胸水9例, 脾周围炎2例, 反应性左下肺炎1例, 腹膜炎1例, 脾脓肿1例, 脾囊肿1例.
PSE后当天或第2-3天即可出现发热, 可达38-39 ℃, 主要与栓塞后脾梗死有关, 轻度发热和左上腹痛不处理, 高热可物理降温及强力退热药, 必要时可加用糖皮质激素配合治疗, 一般1-2 wk内体温可恢复正常. PSE术后脾区疼痛是由于脾包膜紧张所致, 因此当腹痛局限在左上腹而无腹膜刺激症时, 可应用有效镇痛药控制疼痛, 疼痛明显时给盐酸曲马多、硫酸吗啡控释片(美施康定), 疼痛多在7-20 d缓解. 为缓解疼痛, 也可给地塞米松15 mg、10 mg、5 mg 3-5 d. 李征然et al提出栓塞脾下极可减轻疼痛. 疼痛可使呼吸运动受阻, 支气管引流不畅而并发左下肺炎及胸腔积液, 术后要应用有效的抗生素. 少量胸水可不处理, 中量以上可穿刺抽液, 有报道注入沙培林有助于胸水吸收. 出现腹水或胸水加重的患者, 可适当补充白蛋白、血浆及加强保肝、利尿. 如持续腹痛及高热不退应警惕脾脓肿的发生, 合并脾脓肿时需穿刺引流及抗生素冲洗, 必要时手术. 我院50例中1例发生脾脓肿, 该患是女性, 66岁, 肝功能Child C级, 间断呕血7 a, 每次均住院药物止血后出院, 本次再呕血再住院, 连续15 d出血不止, 所有止血药都不能奏效, 三腔管也无济于事, 又无外科手术条件, 最后出现失血性休克, 血压稳定后紧急采用了PSE, 术后止血成功, 但由于患者失血过多, 抵抗力太差, 脾栓后脾脏血液循环不好, 导致细菌不能清除, 术后3 mo出现脾脓肿, 而行外科切脾治疗. 王毅堂et al[37]认为, 脾脓肿的发生主要因为导管和栓塞剂材料消毒不严格及脾栓塞后其血流减慢, 肠道厌氧菌逆行性感染所致.所以为预防肠道菌沿门静脉的逆行感染, 术前应口服肠道消炎药3-5 d. PSE术后要注意观察血小板的变化, 如血小板高于300109/L时, 应口服潘生丁等抗凝药以防止门-脾静脉血栓的形成, 并鼓励患者早下床和床上活动. 已合并门脉血栓者, 术后给予肝素治疗1 wk, 至血栓消失. 术后并发症的发生率及严重程度随栓塞面积的增加而增加. 一般而言, 脾上动脉栓塞的患者发生左下肺不张、肺炎、左侧胸腔积液明显增高, 尽量超选择插管至脾中、下叶动脉栓塞较好.
总体栓塞面积在15-90%. 其中肾移植75-80%; 肝癌50-70%; 门脉高压引起的脾亢65-70%; 特发性血小板减少性紫癜40-70%; 地中海贫血75%; 遗传性球形红细胞增多症40-70%; 遗传性椭圆形红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、高雪氏病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血30-70%; 巨脾以少量多次为宜, 连续2-3次, 每次30%左右. 我院50例肝硬化患者栓塞面积控制在60-80%.
多数学者是根据脾动脉主干血流速度的变化控制栓塞程度. 一般认为, 血流速度稍有减慢, 栓塞程度约30-40%: 轻度减慢为50-60%: 明显减慢约70-80%: 脾动脉主干血流呈蠕动样前进或出现短暂停留, 栓塞程度已达90%. 采用此方法评估栓塞程度, 缺乏客观依据, 易受主观因素影响. 当脾动脉发生痉挛时, 也会影响栓塞程度的判断, 梅崔林报道栓塞前, 根据预期栓塞程度和患者的1 mm脾内动脉分支数确定该患者脾栓塞所需的明胶海绵颗粒数, 然后把这些明胶海绵颗粒缓慢注入脾动脉主干, 可能获得较准确控制脾栓塞程度的目的. 崔俊et al[14]发表了关于PSE的质量控制及门脉血流动力学变化的报告, 求出了明胶海绵用量的回归方程, 可能更有利于栓塞体积控制在有效的安全范围内.
常用的栓塞剂有明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、真丝线段、各种微球等. 多数学者是采用1 mm左右的明胶海绵碎块或明胶海绵条加抗生素加造影剂, 也有少数医院采用碘油+明胶海绵, 认为此法能继发血栓形成, 导致血管永久性栓塞, 防止再通, 减少复发. 我们是将明胶海绵剪成111 mm左右的碎块加庆大霉素及造影剂制成悬混状待用.
一般认为Child A、 B级较好, Child C级术后反应重, 发生的并发症也多. 我院有3例分别在出院后3 mo、6 mo和3 a死亡, 均为Child C级患者, 另外3例发生脾脓肿、脾囊肿、腹膜炎的患者, 也发生在Child C级组, 因此对Child C级患者实施PSE, 术前术后应加强管理.
择期手术较紧急手术效果好、安全. 我们对6例反复出血, 反复住院, 最终药物治疗无效, 又无外科手术条件的患者, 紧急实行了PSE, 虽然达到了止血目的, 挽救了患者的生命, 但并发脾脓肿, 脾囊肿, 腹膜炎的3例患者, 均发生在这6例患者中, 导致术后治疗费用增高. 而择期手术的患者无1例发生严重并发症.
有腹水的患者并发腹膜炎概率高, 我院并发腹膜炎的患者均发生在有腹水组. 并发反应性脾周围炎、反应性左下肺炎的患者也发生在有腹水组. 术前尽量消除腹水, 能提高PSE的疗效, 减少并发症.
PSE适用于所有有外科切脾术指征者, 包括各种原因引起的继发性脾亢和原发性脾亢, 有切脾适应证的各种血液病, 淋巴瘤, 骨髓纤维化, 脾破裂及肾移植术后免疫抑制治疗等. 目前国内实施PSE治疗的主要有下列疾病: 肝硬化脾功能亢进、肝癌合并脾功能亢进、肝静脉阻塞综合征、特发性门脉高压症、地中海贫血、血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球型红细胞增多症、难治性原发性血小板减少性紫癜、难治性再障、Evan's综合征、系统性红斑狼疮合并血小板减少性紫癜, 此外还有脾静脉栓塞所致的静脉曲张破裂出血、球型红细胞增多症、高血氏病、何杰金氏病、脾脏肿瘤等. 由于PSE适应证广, 手术简便, 疗效确切, 该技术被广泛应用于临床[59-68].
脓毒血症为绝对禁忌证. 顽固性腹水伴原发性腹膜炎者、白蛋白低下和凝血酶原时间明显延长、肝功能代偿功能极差者, 为肝硬化脾栓塞的禁忌证. 巨大脾、严重黄疸、大量腹水为相对禁忌证.
脾脏在全身防卫系统中的作用十分重要. 传统的外科脾切除破坏了脾脏的正常功能, 使免疫功能受损, 易出现致命性感染. PSE最突出点是既能抑制亢进的脾功能和减少过大的脾面积又能保留部分脾组织及功能. 这对于增强患者机体的免疫能力和预防感染的能力有着十分重要的意义. 这是PSE与外科脾切除最重要的区别之一. 我们发现PSE后, 患者诉感冒及皮肤感染次数减少, 可能与PSE能提高免疫功能有关. 接贵涛和陈虎比较了PSE与外科切脾的疗效, 证明两种方法的治愈率、复发率无明显差异. 提出PSE可作为替代外科脾切除的首选、安全、有效的治疗方法. 李玉铃et al[16]和唐新华et al[41]报道了PSE前后免疫功能无变化, 证明了PSE对免疫功能无影响. 此外PSE与外科手术比较, 尚有适应证广、创伤小、痛苦少、疗效确切、术后恢复快、费用低廉等优点.
总之, PSE可改善外周血象、降低门脉高压、缓解脾大、治疗消化道出血、改善肝功能、缓解腹水, 与外科切脾比较, 能保留脾脏的正常免疫功能和预防感染的能力, 具有简便、安全、效果显著、创伤小、并发症少、费用低廉等优点, 是治疗脾亢的好方法, 值得临床推广应用. PSE已经成为替代外科脾切除的首选的治疗方法.
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