修回日期: 2002-11-20
接受日期: 2002-12-16
在线出版日期: 2003-05-15
N/A
引文著录: 张亚历, 周殿元. 肠镜检查在早期大肠癌诊断中的重要作用. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 640-642
Revised: November 20, 2002
Accepted: December 16, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 640-642
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/640.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.640
大肠癌(co1orecta1 cancer)是指大肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变, 预后不良, 死亡率较高. 随着人民生活水平的提高, 高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食可能是我国大肠癌发病率逐年增高的主要原因[1-3]. 现在, 大肠癌已成为我国常见的恶性肿瘤之一. 一般认为绝大多数大肠癌的发生来源于腺瘤的癌变[4], 部分直接起源于大肠正常黏膜生发中心的干细胞即de nove癌, 如IIc病变等(图1). 上述病变各阶段均可通过内镜检查发现. 内镜检查在大肠癌的诊断中具有目前各种影像学无法代替的优势, 其重要原因之一是内镜检查不仅能直观地发现大肠黏膜早期病变, 并且能借助活检对病变进行组织学评价. 目前, 肠镜检查已普遍在基层医院开展, 但许多医师注重的是内镜插镜技巧而忽视了黏膜病变的检查方法, 影响了大肠癌早期病变的检出率.
大肠癌可发生于大肠各段, 但以左侧结肠, 尤以直肠和乙状结肠多见, 可能由于该肠段肠内容水分被吸收, 其中致癌物质浓度过高, 且停留时间较长所致.大肠癌多为单发癌, 约5％为多发癌.多发癌分为同时性多发癌与异时性多发癌[5], 前者指大肠内同时存在2个以上的癌肿(2个以上癌肿同时发现或在6 mo内相继发现), 后者则指大肠中先后出现2 个以上癌肿(超过6 mo再次发现的肿瘤). 内镜下发现的大肠癌病变以进展期居多, 该类型癌形态多典型, 表现为黏膜隆起性肿物、溃疡、肠壁僵硬、狭窄等病变, 一般多按Borrmann分类[7]: Borrmann 1型为息肉隆起型癌, 肿瘤主要向肠腔内生长, 常呈菜花样. 该型癌多见于右侧结肠, 其原因可能为右侧结肠肠腔宽大, 且肠内容物较稀薄, 癌肿较易向肠腔内生长发展之故. Borrmann 2型为溃疡型癌, 以癌肿形成较大的溃疡为特征, 周边呈结节状围堤, 望之如火山口状. Borrmann 3型癌为浸润溃疡型, 该型最常见, 因癌肿向肠壁浸润而致隆起性肿瘤境界欠清楚, 表面形成溃疡. Borrmann 4型癌为浸润型癌, 多发生于左侧结肠, 尤以直肠、乙状结肠为多. 癌细胞向肠壁各层弥漫浸润使肠壁增厚, 可累及肠管全周. 其他如胶样癌、黏液癌, 内镜下可见肿瘤内有大量的胶冻样黏液, 多见于升结肠及盲肠.
大肠早期癌是指癌浸润仅限于枯膜及黏膜下层者. 临床上发现的早期癌以息肉隆起型居多, 常见为腺瘤性息肉, 尤其是绒毛状腺瘤癌变(息肉癌变若蒂部无浸润均属于早期癌)[1,6]. 表浅型癌较少见. 根据黏膜形态又分为IIa、IIb和IIc病变, 部分表现为IIa+IIc混合型[7]. IIa型为扁平隆起型, 黏膜轻度隆起或呈分币状. IIb型为表面平坦型, 黏膜轻度发红或退色, 无黏膜隆起或凹陷, 该型较少见, 内镜下也不容易诊断. IIc型为表面凹陷型, 黏膜呈浅表糜烂或溃疡.若黏膜在隆起的基础上伴溃疡者称IIa+IIc型或IIc+IIa型, 大体如小盘状, 边缘隆起, 中心凹陷. 工藤进英[8]描述了一组以表浅黏膜侧向生长为特征的大肠肿瘤 (lateral spreading tumor, LST), 根据其表面形态, 是否有分叶或结节进一步分为颗粒型和非颗粒型, 这类病变实质上多属于IIa型或IIa+IIc型病变. 一些学者将黏膜肌层与固有肌层之间的黏膜下层按等距离分为三份, 根据癌细胞在黏膜下的浸润深度将黏膜下癌(sm癌)区分为三个亚型, 据称sm 1型癌一般无癌转移, 而sm2和sm3型癌则有转移的可能, 这些为临床处理提供了参考. 关于大肠早期癌的结肠镜检出率, 根据多田正大et al[9]所在医院, 1985/1996年间从10 357例大肠腺瘤中检出早期癌961例, 检出率为9.3%. 按肉眼形态类型不同, 各型早期癌检出率及sm癌检出率见表1.
| 肉眼类型 | n | 早期癌 | sm癌 | ||
| n | (%) | n | (%) | ||
| Ⅰp, Ⅰsp, Ⅰs | 5 863 | 647 | 11.0 | 128 | 2.2 |
| Ⅱa(+dep), Ⅱb | 3 925 | 82 | 2.1 | 6 | 0.2 |
| LST | 293 | 120 | 41.0 | 26 | 8.9 |
| Ⅱa +Ⅱc | 163 | 69 | 45.1 | 42 | 27.5 |
| Ⅱc, Ⅱc +Ⅱa | 123 | 43 | 35.0 | 28 | 22.8 |
| 合计 | 1 0357 | 961 | 9.3 | 230 | 2.2 |
近年来结合黏膜染色及放大内镜检查, 可提高早期大肠癌的检出率. 采用0.4%靛胭脂内镜下喷洒可将病变的范围及表面形态清楚的显示出来, 然后采用放大电子结肠镜对大肠腺管开口形态(pit pattern)进行评价. 仔细观察, 判断大肠腺管开口的类型, 通过分类可以对肿瘤性病变和是否为黏膜癌或黏膜下癌可以作出大致的判断. 通常将大肠腺管开口形态分为五型: I型为圆形, 是正常黏膜的腺管开口; II型呈星芒状或乳头状, 其组织学表现为增生性病变. IIIＬ型腺管开口呈管状或类圆形, 比正常腺管开口大, 病理组织学为腺瘤, 多为隆起样病变; IIIs型腺管开口呈管状或类圆形, 比正常腺管开口小, 此类腺管开口多发生于凹陷型肿瘤即IIc病变, 病理组织学为腺瘤或早期大肠癌; IV型腺管开口呈分支状、脑回状或沟纹状, 病理组织学为绒毛状腺瘤; VA型腺管开口排列不规则, 开口大小不均, 多数为早期癌; VN型腺管开口消失或无结构, 该型皆为浸润癌.
此外, 要注意吻合部复发癌的早期发现, 该型癌常需病理活检组织学检查确认. 内镜下主要表现为吻合部隆起性肿物, 伴充血、水肿、糜烂及出血, 并有脓性渗出物附着, 吻合口常形成狭窄[12]. 超声内镜示肠壁低回声肿块影, 管壁层次不清, 结构破坏.组织病理学检查可见明显异型的癌性腺体, 但肠壁深层组织的复发癌病理取材不容易成功. 应注意的是临床上常遇见吻合口未见复发而出现肠外复发转移的情况.
内镜检查不仅能检视肿瘤大小、形态、部位、活动度, 且能行息肉或早期微小癌灶切除, 对可疑病灶能取组织进行活检, 因此是目前大肠癌诊断最有效的手段. 肠道的清洁程度是结肠镜检查成败的关键之一. 服泻剂致泻最为有效, 如未泻而清洁灌肠, 即使高位灌肠3-4次, 也常于右侧结肠, 尤其升结肠积有粪便, 影响进镜与观察病变. 结肠镜检查过程中, 要注意多发性大肠癌和大肠癌根治术后复发的病例, 不仅要仔细观察吻合部, 而且又要进行全结肠的观察. 注意防止退镜观察时, 横结肠、乙状结肠段皱缩在镜身上的肠袢未及观察, 一大段肠管突然脱离镜身退向远方, 以致遗漏病变; 在这些肠段应缓缓退镜并采取退退进进的方式, 使迭聚的肠袢一小段一小段地脱离镜身.
内镜活检对于确定大肠癌尤其是早期癌和息肉癌变以及对病变鉴别诊断有决定性意义[6]. 他不仅可明确肿瘤的性质、组织学类型及恶性程度, 而且可判断预后, 指导临床治疗.绝大多数大肠癌为腺癌, 其中乳头状腺癌和高、中分化腺癌多见, 均为分化型癌, 临床预后较好. 此外尚可见到黏液细胞癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌及鳞状细胞癌等. 其中黏液细胞癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、未分化癌属于分化不良型癌, 临床预后较差. 腺鳞癌及鳞状细胞癌主要见于直肠下段近肛管部. 但是内镜下的活检对癌肿组织分化程度的判断常有误差, 因此用于临床预后的评价, 指导意义不大.
EUS可在内镜观察病变的基础上了解消化管管壁各层次的组织学影像特征及周围邻近重要脏器的超声影像[13]. 对判断病变的浸润深度、有无邻近脏器的侵犯以及周围有无肿大淋巴结等准确率较高. 大肠癌的基本影像学表现为低回声肿瘤图像; 肠壁一层或多层结构不清、消失、扭曲、中断或增厚; 不规则的低回声影突入肠腔内外或位于肠壁内形成肿块; 周围器官和淋巴结受侵. EUS可显示黏膜面及黏膜以下各层组织的变化, 可据此判断癌的浸润深度, 是以往各种检查方法难以做到的.其影像特征: (1)黏膜内癌(m癌), 病变局限在第1、2层内, 表现为第1层不平或隆起突出, 第2层低回声带中可见点状回声或中位回声肿块, 第3层以下无异常改变; (2)黏膜下层癌(sm癌), 癌组织浸润达黏膜下层时可以看到第3层强回声带出现不整、薄层化及断裂破坏图像; (3)固有肌层癌(pm癌), 第3层中断, 第4层不齐、断裂, 而第5层看不到变化; (4)浆膜层癌(ss, s癌), 指浸润达浆膜或外膜, 但还没有浸润到其他脏器的癌. 此时肠壁全层被破坏, 表现为第3、4层中断, 第5层不整及中断像, 但与邻接脏器的边界呈对比鲜明的图像. 当浸润毗邻脏器时, 边界模糊不清. EUS诊断大肠癌和评价术前分期较MRI和CT有更高的准确性, 但对肝脏、腹膜等远隔部位的转移, 由于EUS 的穿透深度有限, 因此难以作出正确判断, 必须与CT、MRI配合应用.
由于黏膜染色、放大内镜、超声内镜等已用于内镜下大肠黏膜的观察, 改善了大肠黏膜早期病变的检出率, 然而诊断早期癌必须要以病理学检查为依据[1,6]. 内镜下黏膜染色有助于发现微小黏膜病变和病变范围, 但不能诊断大肠癌, 这是因为这种染色在癌变黏膜和炎症黏膜间并无特异性. 放大内镜及黏膜标本解剖显微镜(实体显微镜)观察有助于大肠癌的辅助诊断, 然而, 这也只是一种发现黏膜早期病变而不是确诊的方法. 因为任何临床病例的诊断都是个体化诊断, 虽然一些大肠癌在放大内镜或解剖显微镜下有一些特征性的改变, 例如在解剖显微镜下, 黏膜隐窝的表面形态(pit pattern)呈IIIs和V型者常是早期癌特征性改变, 但对每一个具体的病例, 任何大体的形态改变均有例外, 确诊必须要以病理学检查为依据. 超声内镜, 尤其是20 Hz超声内镜及其超声探头的开发, 使其对黏膜病变的辨别能力大大提高. 虽然该项检查能发现黏膜增厚等早期病变, 但不能进行定性诊断, 因为影像学诊断恶性病变是以肿物对周围脏器的浸润或转移为依据, 而局限于黏膜内的早期癌并无浸润转移的恶性行为. 因此对于黏膜内的低回声肿块病变不能单纯依靠超声内镜进行确诊.
内镜活检并不能观察肿瘤的浸润深度, 因此不能诊断早期癌. 目前, 只有两种组织材料适合进行早期癌的诊断[1]: 一是外科切除的手术标本, 可对整个病变组织进行观察; 二是内镜切除的肿瘤标本, 如隆起性病变的圈套电凝切除、扁平病变的黏膜剥离切除等, 可对切除组织进行全瘤活检. 国内检出的早期癌绝大多数为息肉癌变. 由于大肠息肉的形成从组织学上主要涉及黏膜及黏膜下层组织向肠腔的突起, 因此, 息肉癌变均属于早期癌的范畴. 但诊断时必须有个前提, 即息肉癌变组织无蒂部的受累. 内镜活检进行组织病理学诊断常忽视活检组织的包埋切片方向, 诊断时并不重视蒂部或切除残端. 如果内镜下病变切除的标本, 不能观察蒂部瘤细胞浸润情况, 不能诊断早期癌. 如果息肉癌变组织, 发现蒂部或切除端有癌细胞浸润, 则这种息肉癌变为进展期病变, 病理活检报告应明确注明"蒂部发现癌细胞, 建议考虑手术治疗".
大肠早期癌的内镜活检诊断目前缺乏统一的标准[14]. 由于活检取材较为局限, 不能全面观察病变形态, 故内镜活检诊断"早期癌"较为慎重. 主要原因是活检标本中, 腺体的不典型增生与腺体癌变有时不易区分, 二者的根本区别是癌细胞的侵袭行为, 但内镜活检取材组织小, 有时早期癌只能观察到异型性而无癌细胞侵袭表现. 因此在活检组织病理诊断上, 应特别注意如下癌细胞的特征: (1)细胞核圆形或不规则形, 明显增大浓染, 占据胞质大部分, 核仁明显; (2)结构异型的腺体, 出现腺上皮的不规则或突然中断; (3)异型腺体呈单个散在、条状或团块状生长; (4)黏膜间质中出现散在分布含黏液的异型细胞; (5)腺上皮出现共壁或筛状增生; (6)活检坏死组织中出现畸形浓染的细胞核. 过去所谓的"原位癌"是指细胞异型明显但仍局限于腺上皮层内未突破基底膜的病变, 相当于重度不典型增生. 从细胞生物学特性来看, 原位癌不是真正意义上的"癌", 因为癌的本质是瘤细胞出现浸润转移恶性行为. 癌细胞浸润首先表现为突破腺体基底膜的生长, 若异型腺体突破上皮层的基底膜但局限于黏膜层内, 此时称黏膜内癌(m癌). 内镜活检诊断应废弃"原位癌"的诊断, 因为不典型增生的基本改变是以局限于腺上皮层内的细胞异型为特征, 细胞异型程度只是评价不典型增生程度的依据. 若在这些分类系统中, 再区分出原位癌的诊断, 在病理判断上与不典型增生区别十分困难, 势必造成癌诊断标准和统计材料的极不一致.此外, 由于原位癌与重度不典型增生在治疗模式上并无差异, 内镜下可完全治愈, 因此报告为"重度不典型增生"更有益于患者对临床诊治模式的选择及减少不必要的心理负担.
| 1. | Zhang YL, Zhang ZS, Wu BP, Zhou DY. Early diagnosis for colorectal cancer in China. World J Gastroenterol. 2002;8:21-25. [PubMed] [DOI] |