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世界华人消化杂志. 2003-05-15; 11(5): 632-634
在线出版日期: 2003-05-15. doi: 10.11569/wcjd.v11.i5.632
内镜技术在消化系疾病诊疗中的应用
韩英
韩英, 中国人民解放军北京军区总医院消化内科 北京市 100700
通讯作者: 韩英, 100700, 北京市, 中国人民解放军北京军区总医院消化内科.
电话: 010-66721168
收稿日期: 2002-11-06
修回日期: 2002-11-20
接受日期: 2002-11-28
在线出版日期: 2003-05-15

N/A

关键词: N/A
引文著录: 韩英. 内镜技术在消化系疾病诊疗中的应用. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 632-634
N/A
Correspondence to: N/A
Received: November 6, 2002
Revised: November 20, 2002
Accepted: November 28, 2002
Published online: May 15, 2003

N/A

Key Words: N/A
0 引言

内镜技术在消化系统疾病的诊疗中具有不可替代的作用. 近年来, 除了传统的消化道内镜(食管、胃、十二指肠、大肠镜)诊断、息肉切除等治疗外, 染色、放大内镜, 内镜超声(EUS)以及内镜微创治疗技术发展迅速, 主要集中在以下几个方面.

1 染色、放大内镜

黏膜染色(包括食管、胃、大肠)对于识别早期恶性肿瘤具有十分重要意义. 碘染色判别食管癌, 靛胭脂和美蓝染色检测早期大肠癌及癌前病变均已应用于临床. 食管黏膜喷洒碘溶液, 通过观察黏膜是否着色来判定病变区域, 在该部位取活检往往可以发现早期肿瘤. 大肠黏膜喷洒靛胭脂染色, 通过放大内镜观察黏膜隐窝(pit, 腺管开口)的形态, 判定病变的性质及浸润深度, 决定是否进行内镜或手术治疗.

2 内镜超声

由于内镜设备更新换代及临床研究的进展, 超声内镜的潜在用处亦大大增加. 消化道内镜超声分为2类, 一为超声内镜, 二为经普通内镜活检孔道插入超声探头进行检测. 超声诊断学的原理是: 声频越高, 其影像的分辨率越高, 但是其组织穿透深度越浅.最近, 美国Sahai et al[1]报告了通过普通内镜活检孔道插入高频微探头的临床研究结果.新型微探头有12、20、30 MHz三种声频, 可以用于自食管至直肠不同管腔的诊断. 新型探头可用于黏膜下病变的判定, 异常皱襞、食管-胃底静脉曲张的诊断和鉴别诊断以及肿瘤分期等.新型的导丝引导超声探头可插入胰管及胆管, 用于诊断胰、胆管肿瘤或结石[2].

3 经内镜抗返流技术
3.1 经内镜胃成形术(endoscopic gastroplasty)

通过胃镜经口途径治疗胃食管返流病(GERD)已成为当前的热点. 该技术2002年已通过美国药品、食品监督管理局(FDA)的批准, 正式用于临床. 该技术利用内镜"缝纫机", 在下食管括约肌(LES)及贲门处进行缝合. 此种"缝纫机"有一吸引装置和一缝合针, 可缝合至固有肌层. 缝合后将缝线拉出, 并打一外科结, 而后应用特制的外科结推进器将打好的外科结沿内镜送至缝合处, 使食管-胃连接处(EGJ)或贲门形成一固定皱襞. 该皱襞使EGJ变窄并加强, 从而减少返流. 该技术对于内镜操作技巧, 医师的经验以及使用该操作系统前的培训均有较高要求. 国外的一项多中心试验结果表明, 64例患者内镜胃成形术前烧心指数22.8, 返流指数1.8; 术后3 mo分别降至9.2(P<0.001)和0.6(P<0.001). 并发症: 1例小穿孔, 2例轻度外套管损伤[3]. 内镜"缝纫机"发明人Paul Swain的一项大样本实验结果证实: 102例GERD经内镜下胃成形术患者, 术前平均症状指数5, 术后3 mo降至1(P<0.05); LES长度: 术前2 cm, 术后3 cm ; LES压力: 术前5 mmHg; 术后8 mmHg(P<0.05); 食管pH<4的时间: 术前8.4%, 术后2.7%(P<0.05). 并发症: 1例穿孔, 3例一致性吞咽困难[4].

3.2 射频技术(radio frequencyenergy)

该射频装置是由一个配有多排针的囊状物组成, 其针尖部产生能量, 通过一处理器来控制射频能量及频率. 在射频的同时喷水使黏膜冷却以避免黏膜损伤. 初步临床应用未发现并发症. 术后6 mo使用抗酸剂的频度从术前的100%降至21%; 食管pH<4的时间从术前的12%降至6.7%(P<0.05); 烧心计分从术前3.7降至1.4(P<0.001), GERD的生活质量(QOL)计分从术前24.4降至7.9(P<0.001)[5].

3.3 注射法

在LES区域注射混合或惰性物质以期将LES区域缩窄, 并使括约肌张力增高.该技术操作简单、经济, 大多数内镜医师易于掌握, 目前尚未见有关临床试验结果的文献报告.

4 胶囊内镜术(capsule endoscopy)

胶囊内镜长27 mm, 3.7 g, 经口吞下, 可用于诊断上消化道及小肠病变. 该技术主要的优势在于采用互补甲基氧模拟装置(complementary methyloxide simulator, COMS). COMS将像束放大从而改善成像的清晰度. 最为重要的是, 采用COMS可以显著降低胶囊内镜的能量消耗, 可使内镜持续工作7 h, 因此可以完成绝大多数患者的小肠检查[6]. 胶囊内镜的最佳适应证是: (1)上消化道内镜、大肠镜无法明确出血部位的消化道出血; (2)小肠钡剂造影疑有病变, 但性质不明; (3)克罗恩病或肠病(celiacdisease)患者的辅助检查; (4)遗传性假血友病(von-wellebrand病)和黑色素沉着-胃肠息肉综合征(peutz-jegheryndrome)的筛检; (5)HIV和寄生虫感染性肠病以及移植物抗宿主病(graft-vs-host disease); (6)肠易激综合征(IBS)和腹痛综合征.

5 内镜黏膜切除术(EMR)

EMR最早起源于日本, 而后逐渐为欧美等国家所采用. 日本是胃癌高发区, EMR最初用于早期胃癌的内镜下治疗. EMR技术对于黏膜层的消化道病变均适用. 该技术的关键是黏膜下注射(生理盐水或含有其他成分的液体, 如美蓝, 肾上腺素等), 使位于黏膜层的病变更趋隆起, 以便切除, 避免损伤黏膜下组织, 防止穿孔(起到缓冲垫作用)[7].

最近, 发明了在内镜前端安装一帽状装置, 通过吸引将黏膜层病变吸入帽状物内. 特制的帽状物内装有一个张开的圈套器. 黏膜下注射后, 黏膜层病变隆起, 而后吸引至帽状物内, 随之将圈套器勒紧, 操作结束[8].

另一相似的技术是采用静脉结扎装置, 将黏膜下注射后隆起的黏膜吸入结扎装置内, 并进行结扎形成一"假性息肉". 而后用圈套器切除. 该项结扎技术称之为"结扎/圈套(band and snare)"或"结扎/切除(band and cut)". 该技术较普通的EMR技术略显繁琐, 但是对于小的、扁平病变较为适用[9].

应用帽状物吸引技术进行EMR, 最好先用电凝刀将所要切除的边缘做一标记, 以便于更准确地吸引和切除病变区域. EMR技术较为安全, 出血及穿孔率均较低.

与电凝切除、激光或光动力等黏膜切除技术相比, EMR技术的最大优势是可以较完整地获取标本用于病理组织学检查. 实际上, 发明EMR技术的初衷亦是为了诊断, 即"大黏膜活检(stripbiopsy)"[10]. 目前, EMR主要用于扁平隆起型息肉, 无法耐受手术的Barrett's食管黏膜癌变或高度异型增生[11].

6 光动力治疗(PDT)

PDT技术由两部分组成: 首先要给予光动力药物, 使其在靶组织聚集; 而后通过激光等能量将上述光动力药物激活. 被激活的药物与周围的氧相互作用, 从而导致细胞死亡和组织坏死. 由于其他新技术的问世, 如金属支架, Nd: YAG激光, 氩血浆凝固技术, 化疗+放疗等, 使PDT用于肿瘤的姑息治疗逐渐减少[12].

7 氩气血浆凝固技术(argonplasmacoagulation)

该技术不是激光技术. 该法最初用于手术中, 将氩气通过电凝器前端的电极, 当踏下脚踏开关时, 射频电流通过氩光束, 从而导致血浆离子化并向最近点的周围组织传导、放电. 操作时需将一电极回路板置于患者身上以形成闭合回路[13]. 由于固化的组织对电流有抵抗, 因此氩气血浆凝固的组织较为表浅.但是, 亦有人认为, 该技术的组织损伤可达黏膜肌层, 因此提示人们在治疗管壁较薄的部位(如右半结肠)时, 应降低功率及氩气流量, 以避免深部损伤及穿孔.该技术已成功用于治疗血管扩张症, 放射性直肠炎以及扁平腺瘤. 该技术对于治疗Barrett's食管可能有一定意义, 但是对于新生鳞状上皮黏膜下残存的Barrett's上皮有一定困难[14]. 有人报告, 应用高能量和高气流设置可以提高疗效, 但亦容易发生并发症如食管狭窄[15].

8 硬度可变式肠镜

硬度可变式肠镜可使肠镜在通过乙状结肠襻时有较好的可曲性和顺应性, 减轻受试者的痛苦; 通过横结肠及肝脾曲时只要增加硬度即可顺利通过, 直达盲肠. 该项技术的主要特点就是减轻患者痛苦[16,17].

9 超细内镜

为了使内镜受检者更为舒适, 提高其依从性, 超细、柔软内镜技术方面又有新的尝试[18]. 目前已有5 mm内镜问世, 3-4 mm直径的内镜亦在试验中. Wallace教授报告了采用经济型便携式、外径3.1 mm、无活检孔道的食管镜, 对有胃-食管返流患者中有无Barrett's食管进行筛检.

10 光学活检(optical biopsy)

光学活检可以提高或部分取代传统的活检及病理诊断技术. 该技术将先进的光学技术和计算机技术相结合. 例如, 利用光散射法可以使内镜医师对黏膜表面进行扫描, 通过分析细胞核大小、排列以及细胞间的密集程度判定有无异型增生[19]. 利用内镜共聚焦显微技术(endoscopi-cconfocalmicroscopy)可以实时观察黏膜上皮细胞. 荧光光谱技术, 例如激光诱发荧光光谱技术, 有助于判定异型增生的区域, 指导活检.

11 光学相干断层扫描(opti calcoherence tomography, OCT)

内镜光学相干断层扫描技术(endoscopic optical coherence tomography, EOCT)是新近开发的用于消化道成像的技术. 该技术与EUS相似, 只是其成像原理是光, 而EUS成像原理是声. 此外, 该技术的分辨率是EUS的10倍. 初步的研究结果表明, EOCT测定得到的组织结构的层面厚度和组织形态学检查结果相比较, 二者有显著一致性[20,21].

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