肾移植术后回肠结核并出血、梗阻1例报告

摘要

目的

通过肾移植术后回肠结核并出血、梗阻这一特殊病例, 分析其发病的相关因素, 临床诊治中的教训及意义.

方法

收集分析临床资料, 包括临床症状体征、术中所见、病理所见等, 比较结合国内外文献来分析.

结果

长期服用免疫抑制剂等是肾移植术后并发结核病危险因素, 其临床表现常较特殊, 可以有高热、便血、腹痛等表现, 治疗很棘手.

结论

肾移植术后长期服用免疫抑制剂的患者在并发肠结核时的表现常较特殊, 早期诊断, 早期抗结核治疗, 通过监测免疫功能调整免疫抑制剂的用量, 是提高疗效的重要途径.

关键词: N/A

N/A

N/A

Corresponding author: N/A

Received: June 6, 2003
Revised: June 20, 2003
Accepted: July 30, 2003
Published online: November 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

1 病例报告

患者, 男, 50岁, 因发热、少尿2 mo入院. 患者曾于13 a前于我院行同种异体肾移植术. 术后口服环孢素A、硫唑嘌呤和强的松, 肾功能恢复良好. 7 a前起血肌酐缓慢上升, 曾多次冲击治疗, 效果不明显. 入院前2 mo出现发热、恶心、厌食、乏力、尿量减少, 体温高达38.5-40 °C. 体检: 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿罗音. 右下腹轻度压痛, 无反跳痛及肌紧张, 移动性浊音阳性, 肠鸣音正常. 血HGB38 g/L, WBC1.9109/L, 中性74.6%, 淋巴23.2%, BU 33.8 mmol/L, Cr685.0 umol/L. 经免疫抑制剂减量、血液透析、广谱抗生素抗感染、纠正贫血及低蛋白等治疗, 病情明显好转. 2 wk后患者出现腹胀, 并排黑便, 量约300 ml. 考虑为应激性溃疡出血, 予止血、对症治疗后停止排黑便. 但腹胀逐渐加重, 并出现腹痛、恶心呕吐、停止排气排便. 腹部膨隆, 全腹压痛(＋)、反跳痛(＋)、肌紧张(＋), 移动性浊音(＋), 肠鸣音减弱.立位腹平片见小肠多个较大的液气平. 诊断为肠梗阻、泛发性腹膜炎、消化道出血、移植肾失功(尿毒症期). 行剖腹探查见腹腔内淡黄色混浊液体约2 000 mL, 距回盲部40 cm以上肠管有多处环型病变.病变呈灰白色, 宽约1-2 cm, 表面凹凸不平、僵硬, 有脓点. 病变间的间隔20-30 cm不等, 间隔部分肠管正常.肠系膜可见多处粟粒状结节.距回盲部40 cm处病变较重, 肠腔内约有4×15 cm血凝块, 附着于肠管环行病变处, 不能在肠腔内推动. 其上段肠管明显扩张, 下段肠管空虚. 行回肠部分切除、肠端端吻合. 术后患者血压不平稳, 体温高达39.5 °C, 无尿. 予停用免疫抑制剂、抗休克、抗感染等治疗, 并行血液透析一次, 病情仍危重. 术后第3 d患者自动出院, 出院后2 d死亡. 术后病理见肠黏膜下及肌层内肉芽肿性病变, 中间为大片干酪样坏死, 周围可见炎细胞、郎罕氏细胞、纤维母细胞, 病理诊断回肠结核.

2 讨论

肾移植术后结核病的发病率各家报道不一, Cavusoglu et al [1]报告为2.63%, John et al [2]报告为13.3%, Apaydin et al [3]报告为5.8%, 死亡率31%. 发病与服用免疫抑制剂、HLA不匹配、糖尿病、慢性肝病及合并其他感染等因素有关[2], 大多表现为肺结核, 发生于回肠的结核病报道很少, 并发出血、梗阻的病例未见报道.肾移植术后结核病常表现为高热, 难与其他细菌感染鉴别[4]. 诊断主要依靠结核菌素试验、抗酸染色、结核菌培养、病理活检、PCR技术及诊断性抗结核治疗等. 早期诊断较困难, 部分患者明确诊断时已经有广泛的粟粒性播散[3]. 早期诊断, 早期抗结核治疗, 通过监测免疫功能调整免疫抑制剂的用量, 是提高疗效的重要途径[5]. 有人主张对有感染结核的危险因素, 临床上怀疑结核的患者早期应用抗结核治疗, 甚至在细菌学和组织学明确诊断之前[3]. 本例患者值得吸取的教训是: (1) 患者持续高热, 掩盖了结核病的症状, 误认为普通细菌感染, 延误了患者的诊断和治疗. (2)患者排黑便时只考虑了应激性溃疡, 未考虑结核的存在. (3)术后未能及时抗结核治疗, 待病理报告为时已晚. 近年来, 接受器官移植并长期服用免疫抑制剂的病例逐渐增多, 生存时间也在逐渐延长. 此类患者在并发结核等疾病时的表现常与普通的患者大不相同, 治疗也很棘手. 要求我们不断积累经验, 充分认识他的特殊性, 才有可能进一步提高疗效.

备注

$[Footnotes]

参考文献

1.	Cavusoglu C, Cicek-Saydam C, Karasu Z, Karaca Y, Ozkahya M, Toz H, Tokat Y, Bilgic A. Mycobacterium tuberculosis infection and laboratory diagnosis in solid-organ transplant recipients. Clin Transplant. 2002;16:257-261.  [PubMed]  [DOI]

2.	John GT, Shankar V, Abraham AM, Mukundan U, Thomas PP, Jacob CK. Risk factors for post-transplant tuberculosis. Kidney Int. 2001;60:1148-1153.  [PubMed]  [DOI]

3.	Apaydin S, Altiparmak MR, Serdengecti K, Ataman R, Ozturk R, Erek E. Mycobacterium tuberculosis infections after renal transplantation. Scand J Infect Dis. 2000;32:501-505.  [PubMed]  [DOI]

4.	Vachharajani T, Abreo K, Phadke A, Oza U, Kirpalani A. Diagnosis and treatment of tuberculosis in hemodialysis and renal transplant patients. Am J Nephrol. 2000;20:273-277.  [PubMed]  [DOI]

5.	Lattes R, Radisic M, Rial M, Argento J, Casadei D. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transpl Infect Dis. 1999;1:98-104.  [PubMed]  [DOI]