腹腔严重感染致多器官功能障碍的临床救治新对策

摘要

目的

探索降低腹腔严重感染致多器官功能障碍(MODS)患者死亡率的治疗措施.

方法

(1)整体治疗MODS时, 在"炎性递质、细菌、内外毒素、微循环、免疫功能、营养代谢、基础疾病、脏器功能"等方面进行兼顾和并治; (2)采用短程大剂量山莨菪碱联用地塞米松为主的救治方案; (3)应用"分阶段代谢营养支持"治疗; (4)配合"解毒固本颗粒"治疗.

结果

本组53例, 应用常规疗法31例患者, 22例死亡, 死亡率70.96%. 采用综合救治新对策22例患者, 死亡8例, 死亡率36.36%. 经x²检验, 两组死亡率具有显著的统计学差异(μ =2.469, P<0.05).

结论

腹腔严重感染致MODS治疗困难, 死亡率高, 采用综合救治新对策能降低MODS的死亡率.

关键词: N/A

N/A

N/A

Corresponding author: N/A

Received: March 14, 2003
Revised: March 20, 2003
Accepted: March 25, 2003
Published online: October 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

尽管现代外科治疗手段日新月异, 腹腔严重感染致多器官功能障碍(MODS)仍有极高的发病率[1], 近20 a其死亡率并未见明显降低[2]. 我院在近12 a间, 共收治明确诊断为腹腔严重感染导致MODS的患者53例, 应用常规疗法31例, 采用综合救治新策略22例, 现报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

53例均为住院患者. 其中男32例, 女21例, 年龄8-93岁. 原发疾病: 急性化脓性胆管炎20例, 出血环死性胰腺炎1例, 巨大肝脓肿3例, 腹腔内脓肿11例, 肠穿孔、弥漫性腹膜炎7例, 膈下巨大脓肿1例, 败血症4 例, 复合伤合并感染6例. 感染灶检出细菌: 大肠杆菌、副大肠杆菌占52.83%; 肠球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌占33.96%; 绿脓杆菌占3.77%; 克雷伯菌、脆弱拟杆菌占9.43%. 药敏结果大肠杆菌对5种抗生素严重耐药, 克雷伯菌、绿脓杆菌均对7种抗生素严重耐药, 全部G-杆菌都对氨苄青霉素耐药, 但对第三代头孢子菌素如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮等较为敏感. 衰竭脏器情况: 2个脏器障碍15例, 3个器官障碍18例, 4个器官障碍19例, 6个器官障碍1例.

1.2方法

(1)传统常规疗法按常规进行; (2)采用新对策疗法; 从治疗的一开始就在"炎性递质、细菌、内外毒素、微循环障碍、免疫功能失调"等方面进行兼顾和并治: (1) 外科手术消除脓肿极为重要; (2)改善微循环, 防止微血栓[3]; (3)序贯性抗生素治疗; (4)代谢营养支持治疗[4]; (5)配合"解毒固本颗粒"治疗[5]; (8)大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔; (9)选择性肠道去污染; (10)加强监护治疗; (11)防治可能发生的并发症等.

2 结果

本组共53例, 应用常规疗法31例患者, 22例死亡, 死亡率70.96%. 采用综合救治新对策22例患者, 死亡8例, 死亡率36.36%. 经x²检验, 两组死亡率具有显著的统计学差异(μ = 2.469, P<0.05).

3 讨论

3.1"抗生素、外科手术、营养代谢支持和加强监护治疗"是处理腹腔严重感染的四大支柱

(1)腹腔感染主要由大肠杆菌、肠球菌、克雷伯菌、肠杆菌、变形杆菌、类杆菌属、厌氧性球菌、梭状芽孢杆菌、梭形菌属引起. 革兰氏阴性需氧菌主要通过其内毒素发挥致病作用, 引起全身性脓毒反应和腹部局部反应. 而厌氧菌的主要毒性作用是其外酶素和荚膜多糖. 腹腔严重感染的抗生素应用必须及早进行, 合理地选用抗生素是必不可少的. (2)预防性治疗措施的关键是清除和控制引起败血症的炎症, 感染和脓肿. (3)腹腔严重感染患者常处于高分解代谢状态, 机体蛋白消耗大, 营养的消化吸收也存在一定的障碍, 因此完全的代谢营养支持非常必要[4]. (4)腹腔严重感染患者进行ICU加强监护治疗具有十分重要的意义, 他能及时估价病情, 迅速地评价治疗效果.

3.2 关键是要清除和控制引起败血症的炎症, 感染和脓肿

腹腔严重感染致MODS患者最关键是要清除和控制引起败血症的炎症, 感染和脓肿, 早期应用抗生素虽可防止脓肿的形成, 但一旦发现脓肿应立即切开引流或穿刺置管引流. 外科严重感染并发MODS并不是手术治疗的禁忌证, 相反在强有力的支持治疗下采取积极态度消除感染这一诱发因素, 反而有可能及时有效中断MODS及MOF的发展, 利于治疗的成功.

3.3 采用序贯性抗生素治疗的重要性

序贯性抗生素治疗包括3个给药阶段: (1)在取得培养及药敏报告前, 应按照经验性抗生素方案给药, 抗生素的应用应该能覆盖引起感染的所有致病菌, 采用对肝、肾功能影响极小的抗生素, 如抗厌氧菌的甲硝唑或替硝唑和抗需氧菌的第三代头孢菌素, 对腹腔严重感染的致病菌特别有效. (2)经3-4ｄ取得药敏报告后, 应选用针对性更强的抗生素治疗以取得最佳的疗效, 并需预防二重感染的发生. (3)在抗生素治疗后7-9 ｄ, 患者情况明显好转, 可开始考虑改换口服治疗, 以巩固疗效.

3.4 改善微循环, 防止微血栓形成

山莨菪碱: 0.66 mg/Kg / 次; 3/d. 地塞米松: 0.66 mg/kg / 次; 3/d. 静脉滴注或静脉推注, 共3 d. 他有扼止危重状态进展、促进症状缓解、改善微循环、防止微血栓及良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用, 对重要脏器无损伤作用.

3.5 大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔

在清除和控制引起败血症的炎症, 感染和脓肿手术时, 大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔很重要. 已有脓液溢出或外漏者, 应作全面的腹腔清洗, 以减少坏死组织、细菌总数和稀释毒素.

3.6 从阻断全身炎性反应来防治MODS

国际上采用外源性物质以对抗过度生成的炎症递质等临床实验相继失败, 有的甚至显示有害作用[6]. 而传统中医中药, 如通里攻下加清热解毒, 活血化瘀、通腑清肠之法, 方药采用大承气汤、大陷胸汤、桃红承气汤等加减临床验证有较好的疗效. 我们采用研制的"解毒固本颗粒", 由306医院制剂室制作提供[5]. 成分及用量: 栀子15 g 、黄芩15 g、柴胡15 g、生地15 g、甘草15 g、连翘15 g、玄参15 g 、僵蚕15 g、防风15 g、大黄8 g等, 取得满意的治疗效果. 他具有多途径、多靶点、多环节发挥治疗作用的特点.

3.7 采用分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗

腹腔严重感染患者常处于高分解代谢状态, 机体蛋白消耗大, 营养的消化吸收也存在一定的障碍, 因此完全的代谢营养支持非常必要: 代谢营养支持的方法可分肠外(TPN)和肠内(TEN)两大类. 在救治中证实, 这是阻止病情进一步发展的关键性环节之一. 这为腹腔严重感染患者最终获得治愈提供了一个极为有利的条件.

临床研究和动物实验证实, 本治疗措施兼顾了腹腔严重感染致MODS患者的"炎性递质、细菌、内外毒素、微循环障碍、免疫功能失调、营养代谢紊乱、基础疾病、脏器功能"八个主要方面, 有显著地改善微循环、抗细胞因子、抗氧自由基及促进损伤细胞逆转的作用. 为临床综合治疗腹腔严重感染致MODS患者提供了一条途径.

备注

$[Footnotes]

参考文献

1.	张 延龄. 外科严重感染的抗生素和新颖治疗剂. 国外医学外科学分册. 1997;24:65-66.  [PubMed]  [DOI]

2.	申 耀宗. 腹腔严重感染的抗生素治疗. 腹部外科杂志. 1996;9:3-5.  [PubMed]  [DOI]

3.	岳 茂兴. 胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗. 世界华人消化杂志. 2002;10:3-6.  [PubMed]  [DOI]

4.	岳 茂兴. 腹部外科疾病并发MODS的代谢特点及分阶段营养支治疗. 中国危重病急救医学杂志. 2003;15:29-31.  [PubMed]  [DOI]

5.	姜 玉峰, 岳 茂兴. 解毒固本汤对CLP大鼠TNF、IL-2及病理形态学的影响. 中国中西医结合学会急救医学杂志. 2000;59:39-41.  [PubMed]  [DOI]

6.	邱 海波, 陈 德昌. 严重感染的抗递质治疗及展望. 中国危重病急救医学. 1996;8:756-758.  [PubMed]  [DOI]