现代肝脏局部解剖在活体部分肝移植应用的研究进展

摘要

活体部分肝移植解决了供肝缺乏问题, 为肝移植患者带来了新的希望. 但其手术方法及涉及的解剖要领与肝移植有很大的不同. 活体部分肝移植手术既要保证供体的安全, 又要保证受体手术的安全. 既要熟悉供体肝脏的内部解剖, 又要考虑受体的腹腔解剖情况. 因此, 肝脏的局部解剖的研究对确保手术的成功和移植肝脏的成活极为重要. 目前, 肝脏局部解剖的研究又有了很大的发展, 如对供肝量的估计、移植肝重量与受体体重之比(G/W)以及肝脏各叶、段的管道走行及变异等. 为活体肝移植手术的发展提供了更多更可靠的基础研究. 本文就目前有关活体肝移植的解剖研究进展作一综述.

关键词: N/A

N/A

N/A

Corresponding author: N/A

Received: March 14, 2003
Revised: March 20, 2003
Accepted: April 5, 2003
Published online: October 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

世界上首例活体肝移植由澳大利亚医生Strong et al于1989年成功实施, 之后全球已有30个国家进行了共1 000多例这种手术. 在我国, 活体部分肝移植起步较晚, 1997年窦科峰et al [1]开展首例近亲活体部分肝移植获得成功, 目前国内仅开展29例[2,3]. 活体部分肝移植与原位肝移植的区别就在于其解剖基础主要立足于肝内, 手术既要保证供体的安全性, 又要涉及受体手术的成功两方面. 本文就现代肝脏局部解剖在活体部分肝移植中相关的问题及应用作一综述.

1 活体肝移植的类型

近年来, 活体部分肝移植发展较快, 以日本京都大学施行最多, 分4种类型即传统的左外叶(II、III段)、左全叶(II、III、IV段), 带或不带肝中静脉的扩大左外叶(II、III加部分IV段), 右半肝(V、VI、VII、VIII段)但不带肝中静脉. 1999年我国台湾陈肇隆和香港卢宠茂分别报告第5种活体肝移植的类型, 即含有肝中静脉的扩大右半肝(V、VI、VII、VIII段加含有部分IV段和肝中静脉), 取得优良疗效.

2 肝脏不同段供肝量的估计

日本信州大学的标准为供肝体积与受体正常标准肝体积之比大于46%[4]. 近几年的实践证明, 这一比值若能在28-30%以上时, 肝移植术后受体就不会出现肝功能不全的表现. 移植肝一般能在术后短期内迅速再生, 术后1 mo再生后的移植肝体积与标准肝体积之比能达到100%. 成人间活体肝部分移植供肝量, 一般要求移植肝体积/受体肝标准体积(SLV)之比在34-48%之间, 或移植肝重量与受体体重之比(G/W)大于0.8%[5,6]. Tanaka认为G/W等于1%是安全的, 0.7%是安全线的最低值, Ｇ/Ｗ比例大于1％的受者5 a存活率达85%, 而Ｇ/Ｗ比小于0.7%时, 则5 a存活率不到50%. Nishizaki et al [7]根据供肝量的体积把33例患者分成三组: 中度移植组、低度移植组、极低度移植组. 其结论是低于受体肝标准体积30%的供肝亦可用于移植, 术中及术后须严格监护. Miyagawa et al [8]为一供肝左叶只占SLV 29%的患者使用带有左侧尾状叶的左叶肝, 从而达到成人对成人供肝的LRLT标准. 其前提是供肝者有一个厚厚的尾叶, 术后证实供肝血流正常, 胆管通畅. 在成人-成人LRLT中, 选择包括尾叶在内的左半肝作为移植物, 可能是克服供受体间体积差异的一种有效方法. Sakamoto et al [9]根据移植肝的大小以及与受体的比率分析扩大左肝移植和右叶肝移植的术后效果, 认为活体肝右叶移植是安全的, 但对余肝较小及年长者的供肝者术后要注意其并发症的发生[10,11].

3 肝脏的分段解剖基础

肝段以门静脉和肝静脉为基础, 门静脉分支分布于肝段内, 而肝静脉位于肝段间. 门静脉、肝动脉和肝管共同伴行于Glisson鞘内, 几乎有相同的分支走行. 门静脉管径最粗, 分支恒定, 变异少[12], 因此以他为中心代表肝动脉和肝管作为肝脏分段的基础和标志. 肝静脉较门静脉变异多, 如: 以下腔静脉为基底, 右、中、左三个肝静脉形成的"W"型, 被认为是肝静脉的正常解剖, 约占70%; 有单一较大的肝右静脉者占64-78%, 双右肝静脉, 副右肝静脉, 包括下右肝静脉和短肝静脉及不发达右肝静脉等占其余的22-36%[13]. 而且几个肝段以同一肝静脉分界. 门静脉变异少, 不同的肝段有不同的门静脉分支分布. 尤为重要的是在相邻肝段间, 肝静脉有大而多的吻合支, 而门静脉、肝静脉和肝管等则无功能上的吻合支. 故切断Glisson鞘内结构, 将不可避免地中断肝动脉、门静脉的血供和造成胆汁淤积或胆漏, 门静脉解剖较肝静脉更为重要. 门静脉因进入每一肝段的中心被认为是肝脏分段的关键标志, 但有关肝铸型标本的解剖研究, 主要是以门静脉作为肝段的中心观察到肝段间的纵裂, 在肝静脉灌注的标本则不能观察到纵裂. 故肝静脉因位于这些段间的纵裂内而被作为肝段分界的指示标志.

4 左外侧叶(II、III段), 左半肝(II、III、IV段, 包括肝中静脉)的切取解剖要点

游离肝左叶, 在分离小网膜时注意寻找有无发自胃左动脉的变异的肝脏左动脉. 随后在肝门左侧解剖暴露肝左动脉至肝总动脉, 并解剖门静脉左干至与门静脉主干连接处. 注意识别及分离结扎肝尾状叶的分支, 以保证可游离出足够长度的门静脉左干. 游离出肝左静脉或肝左静脉和肝中静脉的共同干. 切取左外侧叶时, 肝脏横断线靠近镰状韧带的右侧或左肝静脉与内侧分支交界右侧几毫米处, 切取左半肝时的切面靠近肝中静脉的右侧, 从而获取II段和III段或左半肝. 在肝切除过程中, 供应II段和III段的动脉可以被持续保持. 术中不阻断肝门血流, 在贴近肝切面处分离左肝管, 注意保护其周围的Glisson鞘.

4.1 左外叶下段活体肝移植的应用解剖学基础

蒲淼水et al [14]对肝脏大体标本及铸型标本的观察, 分析左外叶下段活体肝移植直接切取移植物时外部界线确定的解剖学基础, 如果供受体比重大于(10-12): 1时, 左外叶下段活体肝移植可用于较小患儿(1-2岁以下)[15,16], 临床上移植物的切取主要参照肝脏的表面结构确定界线, 根据解剖观测, 门管鞘系统和肝静脉系统分布形成的肝裂才是肝脏真正的分界标志. 左外叶下段以左叶间裂和左外叶段间裂为界, 分别与左内叶和左外叶上段相邻. 左叶间裂起点多位于腔静脉窝上口左外缘, 止于脐切迹.与镰状韧带的走行并不完全一致. 左外叶下段活体取肝时确定左外叶裂膈面时应不超过镰状韧带右侧, 在其下部左侧1 cm范围内定位较安全, 而不至于损伤门静脉左支矢状部及囊部的分支. 左叶间裂脏面以肝圆韧带(窝)和静脉韧带(窝)为标志, 二者之间有肝桥连接左内叶下部, 门静脉左支囊部及肝圆韧带末端位于肝桥下. 脏面分离左外叶下段时靠肝圆韧带左侧0.5-1.0 cm范围内进行较为安全. (1)左叶间裂内部的处理: 左叶间裂上段内有肝左静脉主干通过, 下部有门静脉左支矢状部等及左叶间裂支经过[17], 外叶活体取肝时, 肝左静脉在左叶间裂上部近第二肝门处定位、处理. 左外叶下段活体取肝时, 肝左静脉应在左外叶段间裂与左叶间裂交会处定位、处理. 从脏面游离门静脉左外支至左叶下段的分支, 如分支较多, 无法单独一一切取时, 则不必一一游离各静脉支, 可将各分支连同门静脉左支矢状部或囊部部分血管壁一起取下, 形成一个较大的血管袖片, 将受体门静脉血管袖口修剪成较大的斜形以便吻合, 这样可以减少血管吻合口数量, 增加吻合口管径, 减少吻合技术方面的并发症. 但这种处理方法对供体残肝的威胁较大, 需有良好的血管外科技术. (2)左外叶段间裂的处理: 左外叶段间裂在膈面一般位于上1/4-1/3部, 右端起自左叶间裂上1/4-1/2段内, 其中90%起自上1/4-2/5段内. 两裂交界处有肝左静脉起始段及段间裂支通过, 应注意保护. 脏面右端起自肝桥下, 门静脉左支矢状部前2/3后1/3交界点左侧0.5-1.0 cm处. 在术中Ｂ超引导下确定一无较大门静脉支发出的区域为左外叶段间裂分离起点, 逐渐向左端延伸, 直至肝左下缘. 左外叶段间裂分离应注意以下几点: (1)此界面并非规则的平面, 一般自前上向后下倾斜, 形成一向左前下的面.上下段界面内一般没有门静脉分支交叉通过, 胆管汇合一般在左支角部或横部之深面(背侧), 不在此界面内. (2)左外叶段间裂内有肝左静脉及其属支通过, 活体取肝时应注意保护这些重要的血管, 尤其是移植物的回流血管.

4.2 左外叶活体肝移植的应用解剖学基础

4.2.1 肝左静脉的解剖 肝左外叶主要引流静脉是左外叶上段静脉支和左外叶下段静脉支, 分别引流左外叶上段和左外叶下段大部静脉血. 重要属支还有左后上缘静脉支和左叶间裂静脉支, 前者引流左外叶上段后上方部分肝组织, 后者引流左内叶和左外叶下段相邻区域肝组织静脉血. 肝左静脉明显成干者占多数, 达86.7%, 部分肝左静脉无明显的静脉干(13.3%). 肝左静脉与肝中静脉多数情况下也合并成干(68.3%), 共同注入下腔静脉, 此类肝左静脉"外科干"长1.4±1.2 cm, 肝左静脉干单独注入下腔静脉者(18.3%), 干长2.6±1.7 cm, 二者血管口径为1.2±0.8 cm, 差别不大, 主要与引流范围有关. 肝左静脉解剖结构变异较多, 有5种情况: (1)肝左静脉无较大属支, 占26.7%; (2)肝左静脉仅接收左后上缘静脉支汇入, 占16.7%; (3)肝左静脉仅接收左叶间裂静脉支汇入, 占23.3%; (4)肝左静脉同时接收左后上缘静脉支和左叶间裂静脉支汇入, 占20.0%; (5)无明显肝左静脉干(2-3支以上), 占13.3%. 左外叶活体取肝时肝静脉的处理应考虑到上述情况, 选择合适的供体和肝静脉切取模式.

4.2.2 肝左静脉主要属支的处理 肝左静脉干接受属支有肝左后上缘静脉支及左叶间裂静脉支, "外科干"常有较大的变化, 但血管主干管径基本无明显差别. 如果肝左后上缘静脉支注入肝左静脉主干1.0 cm之内, 影响肝左静脉的切取, 直径小于0.3 cm者, 一般将其结扎, 术后注意观察被引流区域肝组织血液循环状况, 如术后早期无明显影响, 可随移植肝成活后建立侧支循环; 否则需行相应处理. 左叶间裂静脉注入肝左静脉近心端或肝中静脉及下腔静脉, 管径为0.15-0.3 cm, 甚至更为细小者, 一般可采用处理左后上缘静脉支的原则. 但是左叶间裂静脉支引流的区域是肝移植物的创面, 如果该区域血流回流发生障碍, 其后果较左后上缘静脉支阻碍严重得多, 可导致该区域肝组织失活、出血、胆漏, 增加感染的机会[18]. 如果左叶间裂静脉支汇入肝左静脉干较早, 对肝左静脉"外科干"长度影响不大, 有足够长度予以吻合, 处理则无困难. 如果左叶间裂静脉支汇入肝左静脉干部位较靠近心端, 肝左静脉"外科干"无足够的长度予以吻合, 可分别切取肝左静脉和左叶间裂静脉支, 如果距离较近、张力不大, 修整时可将两静脉口整形为一个袖口; 如果二者距离较远, 超过1.0 cm. 且吻合口张力较大, 则受体需准备两个相应大小的吻合口进行吻合. 左外叶下段部分静脉血液回流入肝中静脉者的处理原则可参照以上处理原则.

4.2.3 肝左静脉解剖变异的处理 肝左外叶由2-3支静脉引流, 在距第二肝门不足1.0 cm范围内合并成干或无明显的共干, 一并注入下腔静脉, 或与肝中静脉合并共同注入下腔静脉. 建议在肝左外叶各静脉支汇合之前分别游离、处理各静脉支及近心端血管干. 肝中静脉的切取根据所取移植物的大小决定是否执行和切取部位, 左外叶活体肝脏移植如果供体足够大, 一般不包括肝中静脉. 如果静脉之间相邻距离不超过1.0 cm, 游离静脉支使之在肝实质外有0.5 cm左右的长度, 将相邻静脉支修整缝合成一较大袖口[19]. 如果相邻肝静脉干相邻距离较远达1.0 cm以上, 或者稍少于1.0 cm, 但二者基本平行, 无法合并成一个袖口, 那么受体必需准备两个相应大小的吻合口, 分别进行吻合.肝左静脉这种解剖组成中可能有一些小的静脉支注入肝左静脉干或各段静脉的汇合部位, 直径小于0.2-0.3 cm, 数目不超过2支可考虑结扎处理, 术后如出现明显淤血或可能坏死及由此引起其他并发症, 应立即切除部分边缘肝组织.

5 右半肝(V、VI、VII、VIII段加第VI段的部分, 包括肝中静脉)的切取解剖要点

解剖肝门, 游离门静脉右干至与门静脉主干连接处, 游离肝右动脉到胆总管的右侧, 仔细分离结扎右肝后同下腔静脉前面的许多小静脉, 游离出肝右静脉. 如果存在较大的肝右下静脉应予以保留. 切取右半肝的切面靠近肝中静脉的左侧.术中不阻断肝门血流, 在贴近肝切面处分离右肝管, 注意保护其周围的Glisson鞘. (1)肝右叶移植的解剖学应用: 为了弥补左叶移植体体积的不足, 活体肝右叶移植也日益增多, 尤其是在成人与成人之间右叶的供体可以获得足够大体积的移植体, 同时供体的安全也显得尤为重要, Lee et al [20]利用核磁成像对25位供体检查, 其中9位因检查结果异常而不宜作为供体. 门静脉解剖变异有门脉左支发自右前支及门静脉三分支. 胆管变异有副左肝管引流至肝总管及右后肝管引流至左肝管. 肝动脉的变异包括双肝右动脉及副左肝动脉、肝总动脉起源于主动脉. 门脉和胆管的变异造成吻合口增多, 增加了术后的并发症的风险. 所以术前及术中对供体肝右叶的解剖及其变异的资料, 对术中出血和术后并发症的预防至关重要.

5.1 供体肝动脉解剖的评估

术前应用血管造影对精确了解供体肝动脉的解剖很重要[21]. 汪闻夕et al [22]认为肝动脉和肠系膜上动脉造影可以了解肝动脉和门静脉的解剖细节. 肝动脉的重要变异包括右肝动脉的分支越过Cantlie's线供应左叶肝脏(发生率是15%)及右肝动脉副支从肝固有动脉发出进入第五和第六肝段(发生率5%)[23]. 伴随有主要动脉、静脉畸形的活体供肝成功肝切除已有报道[24-26]. 不同来源的副肝动脉或代替肝动脉在肝门处位置不同, 来自肠系膜上动脉的右副肝动脉从肝固有动脉的右侧入肝, 分布于右半肝. 来自胃左动脉的代替左干动脉从肝固有动脉的左侧入肝, 并分布于左半肝. 当以肝左叶作为LRLT移植物时, 一个异常的肝动脉起自胃左动脉是其主要问题. 有这种变异的占整个肝移植供体的13%. 尽管这种异常的个体不应被作为活体肝移植的供体候选, 但应用这种供体的肝移植物进行LRLT并无血管并发症发生. 这表明, 如果术前对供体肝动脉解剖结构进行正确评估, 那么异常肝左动脉的出现并不是禁忌, 而且可获得满意结果.

5.2 供体胆道解剖的评估

左肝管由左外叶和左内叶胆管汇合而成, 主要引流左半肝的胆汁(包括尾叶左半), 长度1.5 cm. 肝右管由右前叶和右后叶胆管汇合而成, 长1 cm. 术中胆道造影可以清楚显示胆道结构, 肝内胆管重要的变异包括引流第6和第7肝段的胆管, 从左肝管发出(发生率30%)及右肝管副支从肝总管发出引流第5和第6肝段(发生率5%)[27]. Gurkan et al [28]在为2例阿拉吉尔氏综合征的患者行肝移植时术中发现供体引流左叶的胆道直径小于1 mm, 术后左肝外叶病理显示: 肝实质萎缩、胆管缺如、动脉发育不良、门脉增厚. 他们认为术前胆管造影应列为术前评估的常规[29,30].

5.3 供体肝静脉解剖的评估

CT扫描及MR可以了解肝静脉的解剖细节及特定区域的结构, 借以选择手术方式. MR静脉造影术能精确地反映肝静脉的复杂特点, 准确率93%. 而超声的准确率仅有73%[31]. MR静脉造影术可以为肝脏的横断面提供准确定位, 从而减少术中失血及术后血管并发症的发生. Nghiem et al [32]使用双螺旋CT及三维CTA对患者术前检查肝动脉解剖、入肝血管直径、腹腔轴狭窄、门脉血栓, 55例肝动脉解剖正常, 25例不正常, 基于扫描发现外科医生采取不同的手术方法. 检查结果与外科手术方法的相关性分别达91%(50/55)、92% (23/25), 所以DHCT/3D-CTA对拟行肝移植且有其他血管疾患的患者, 为外科医生术前的手术方式正确选择提供很大的帮助. Lee et al [33]采用不带肝中静脉的右肝移植时, 2例患者出现严重的右中肝充血, 其中1例20 d后死于肝衰竭, 他们认为大于5 mm的肝中静脉的侧枝的保护和重建对预防肝充血极为重要. 肝静脉的直径小于2 mm无须保留, 大于5 mm必须重建. Inomata et al [34]采用不带肝中静脉的右肝叶移植, 供体术后总胆红素及天门氡氨酸转氨酶比左叶移植有短暂的升高, 死亡2例, 其中移植体有多个肝静脉开口, 多处肝静脉吻合导致流出道阻塞造成移植肝功能衰竭. 他们认为活体肝右叶移植是安全的和有效的, 问题的关键是如何处理好右叶移植体可能发生的血管及胆管解剖变异, 以及供肝位置的如何放置才能避免肝静脉的阻塞, 保证肝静脉的通畅. 总之, 通过血管外科技术修整或整形管腔口径可以获得满意的吻合. 右叶的解剖变异可以很好的解决, 不会增加供体的并发症[35,36].

6 左内叶(第VI段)的处理

肝VI段的位置特殊, 从外表看属于右半肝, 但在解剖上与左半肝有着难以割裂的联系. 李启强et al [37]认为供肝应分割成肝II、III段(左外叶)和肝V、VI、VII、VIII段(右半肝)两个移植物. 将肝VI段(左内叶)的肝组织清除, 保留其主要血管和肝管作为前者的蒂, 而下腔静脉、左、中肝静脉、门静脉右支(包括三支型的右前叶支). 右肝动脉、右肝管等作为后者的蒂. 理由如下: (1)本组肝VI段的一部分静脉注入左肝静脉, 一部分注入中肝静脉, 肝VI段的门静脉来自左支囊部分出的左内叶支或其分支, 一部分来自右前叶支的分支. 肝VI段动脉分别来自左肝动脉和中肝动脉的分支. 肝VI段的肝管分别由左肝管和一部分右肝管引流. 他们认为: 将肝VI段保留给右半肝或将肝VI段与中肝静脉保留给左半肝者, 均可发生肝段坏死及肝V、VIII段边缘因静脉回流受阻而出现坏死[38]. Marcos et al [39]认为术中不要过多解剖管道的起源, 如果营养VI段的动脉来自右叶, 则尽可能的远离其VI段分支处解剖. 如果营养VI段的动脉来自左叶或来自左、右叶, 则可在分支处解剖. 以免供体的VI段术后坏死. 目前供肝的切取类型一般是左半肝或左外叶供肝用于受体为儿童, 而右半肝则多用于成人. 供肝量的多少对受、供体均极为重要. 所以肝VI段的保留或切除决定了供体和受体术后健康的恢复和生存质量. 由于肝移植术已成为治疗终末期肝病患者的惟一方法, 全球供体匮乏是困扰肝脏移植的主要问题之一, 而活体部分肝移植与常规肝移植相比, 供肝来自于亲属的部分肝脏而又不影响供体的健康, 在一定程度上拓宽了新的供肝途径, 但其前提是要确保供者的安全[40]. 术前供肝者的严格筛选, 术中的仔细操作, 丰富的肝叶切除经验及对肝脏熟悉的解剖知识是确保手术成功的条件.

备注

$[Footnotes]

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