门脉高压性肠病

摘要

门脉高压性肠病是一种由门静脉高压症而致的非炎症性的、独特的肠道黏膜病变, 包括门脉高压性小肠病变和门脉高压性结肠病变. 本文以门脉高压性结肠病变为主对其发病率、内镜下表现等多个方面作一综述.

关键词: N/A

N/A

N/A

Corresponding author: N/A

Received: January 4, 2003
Revised: February 20, 2003
Accepted: March 29, 2003
Published online: October 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

随着对肝硬化门静脉高压症胃黏膜病变认识的加深, 有学者渐认识到门静脉高压症肠黏膜病变的独特性, 并提出门脉高压性肠病的概念, 其主要包括门脉高压性小肠病变(portal hypertensive enteropathy, PHE)、门脉高压性结肠病变(portal hypertensive colopathy, PHC)[1,2]; 由于小肠内镜检查的困难性, 故有关门脉高压性肠病的研究主要来自结肠病变, 本文对PHC作一综述.

1 发病率

有关肝硬化门脉高压结肠黏膜病变的发病率报道不一, 从2.8-93%不等[2-15]. 相差较大的原因可能为: (1)实验组患者选择标准不一: 如Naveau et al [2]选择64例酒精性肝硬化患者进行研究, 而Bini et al [5]的研究则包括多种病因的肝硬化患者; (2)PHC判定标准不一; (3)检查方法不同: 大多数学者应用结肠镜进行研究, 但Zaman et al [6]对71例等待行肝移植的肝硬化患者进行乙状结肠镜检查, 发现PHC为2.8% (2/71), 而同样行乙状结肠镜检查, Goenka et al [7]报道PHC在门脉高压患者中发病率为12% (9/75).

综合多位学者的报道, PHC在门脉高压患者中发病率大致为40.6% (668/1647), 若除外乙状结肠镜检查, PHC发病率约为43.8% (657/1501), 皆高于对照组4.5% (15/334).

2 PHC内镜表现

2.1 诊断标准

PHC的内镜诊断标准尚未统一, 主要有下述争论焦点: (1)PHC是否包括直肠壁静脉曲张(rectal varices, RV)[2,5,8,12]; (2)PHC是否包括黏膜肿胀[16].

Naveau et al [2]认为直肠壁静脉曲张和黏膜血管扩张(vascular ectasias, VE)是PHC的惟一内镜表现. VE诊断标准: 扁平或轻度突起的直径小于10 mm的红色病灶, 其周围为正常状态下的黏膜表现, 同时要排除操作时抽吸或损伤引起的假象. RV诊断标准: 扩张的、突入管腔的、直径3-6 mm直肠黏膜下静脉, 其远端通向齿线; 同时注意与痔血管区别, 后者管径更粗且迂曲.

Bini et al [5]将PHC定义为结肠炎样病变和/或血管病灶. 结肠炎样病变表现为结肠黏膜肿胀、红斑、颗粒样变、弥漫分布的暗红色改变、易脆性和/或自发性出血; 血管病灶表现为樱桃红点征、毛细血管扩张或血管发育异常改变. 血管发育异常改变指病变位于结肠黏膜, 直径约10 mm, 并伴有一供血管, 外观呈绒球状; 樱桃红点征是指散在的、清亮的红色斑点, 周围为完整黏膜[10]. Bini et al [5]尚提出PHC的分级标准, 共分为三级: I级: 结肠黏膜红斑; II级: 结肠黏膜红斑并伴有黏膜马赛克样改变; III级: 樱桃红点征、毛细血管扩张或血管发育异常改变.

2.2 发病部位

Bini et al [5]研究发现在167例结肠镜检呈结肠炎样病变的肝硬化患者中, 病灶只位于脾曲远端者占13.7% (23/167), 脾曲近端者占12.6% (21/167), 整个结肠皆可见者73.7% (123/167); Tam et al [10]的研究亦表明PHC病灶在结肠内的分布是多发的、均匀的. 但其他一些学者的研究认为左半结肠多见[3,12-15], 而Kozarek et al [8]却发现PHC病灶多涉及右半结肠. 对此难以用解剖学观点解释, 有学者认为可能因患者群体不同、入选条件不同、饮食习惯不同以及有些研究患者数目较少等原因所致[14,17].

3 PHC组织学表现

Lamps et al [18]应用HE和CD34染色的方法调查了46例门脉高压患者及24例对照组结肠黏膜的组织学情况, 与对照组相比, 有73.9% (34/46)门脉高压患者的结肠黏膜血管扩张, 中间层血管迂曲明显、分枝增多; 但未见任何慢性结肠炎那样的黏膜弥漫性改变, 其他改变尚有黏膜轻度水肿、固有层黏膜灶性浸润、灶性黏膜结构紊乱以及腺上皮反应性改变等. 结肠镜下PHC病灶活检示, PHC结肠黏膜组织学改变主要是黏膜毛细血管数目及直径增加, 基底层增厚, 且无明显炎细胞大量浸润[1,2,10,11].

4 PHC的临床表现

PHC多是因下消化道出血行结肠镜检查发现, 而PHC所致出血较少见, 约占4%[15,19]; 亦缺乏特异的临床表现.

5 PHC的病理生理

5.1 血流动力学

Yamakado et al [20]研究发现HVPG大于12 mmHg的肝硬化组较非门脉高压组PHC发病率高, 同时有PHC的肝硬化患者的HVPG较无PHC者高, 且较后者常伴食管静脉曲张和PHG, 其认为门脉压力升高在PHC形成中起重要作用; 而且分流手术可使PHC好转的报道, 也提示门静脉压力与PHC间有一定相关关系[8,21,22]. 然而也有研究发现PHC与 HVPG无明显相关[12]. 可能在PHC形成中门静脉压力升高并非惟一因素. Ohta et al [23]发现门脉高压大鼠结肠黏膜局部血流量明显升高.

5.2 血管活性物质

NO是一种有效的血管扩张因子, 由NOS催化L-精氨酸产生. Ohta et al [23]发现门脉高压大鼠结肠黏膜中iNOS mRNA表达升高, 但eNOS mRNA表达无明显升高, 认为NOS对局部结肠黏膜微结构和异常血流改变起重要作用. Chen et al [12]检测到患者血浆中胰高血糖素升高, 但其水平与PHC有无相关性, 可能在PHC形成过程中不起重要作用.

6 影响PHC的因素

Misra et al [3]发现60例门脉高压食管静脉曲张患者未治疗前PHC为56.7%(34/60), EVL治疗食管曲张静脉消失4-6 wk后复查结肠镜示PHC仍为56.7%(34/60); Misra et al [15]尚发现39例食管静脉曲张患者EST前后PHC发病率为60.5%(23/39)和66% (25/39), 无统计学差别; 作者认为EVL或EST后使黏膜下回流受阻, 由此形成的冲击对邻近的胃部影响较大, 而对距离较远的结肠无明显冲击. Ghoshal et al [13]亦认为食管曲张静脉的消失与PHC的进程无明显相关. 但有学者研究认为食管曲张静脉消失后PHC升高[9]. 对此矛盾的结果, 有学者质疑: PHC是由于食管曲张静脉的消失直接引起, 或仅仅为PH病程进展的结果[24] ？此尚待大宗长期对比资料研究.

多项研究发现有肛直肠静脉曲张者PHC少见, 可能是存在的曲张静脉对结肠黏膜血流起减压作用[3,13-16].

7 PHC的治疗

现阶段有关PHC的治疗多针对于其引起的出血, 预防性治疗尚无报道.

7. 1 PHC的非手术治疗治疗

7.1.1 药物治疗 Yoshie et al [25]应用奥曲肽(Octreotide)成功治疗了一位因PHC出血的患者, 其认为奥曲肽可安全、有效地治疗PHC所致急性出血, 同时认为奥曲肽止血后尚需普萘洛尔(Propranolol)及其他药物治疗以降低门静脉压力, 防止复发出血. Nardone et al [26]也有应用奥曲肽成功治疗结肠血管发育异常病灶的报道. Ghoshal et al [13]报道1例PHC便血患者应用普萘洛尔(120 mg/d)后, 其结肠处的樱桃红点征消退, 血便停止; Misra et al [3]亦报道应用普萘洛尔(40 mg, 2次/d, 共4 d)成功治疗PHC所致出血.

7.1.2 内镜治疗 Ohta et al [27]于结肠镜下应用热探头成功治疗了1例结肠黏膜血管发育异常病灶引起的急性出血, 术后随访4 mo无再发出血. Kozarek et al [8]也有类似报道. Santoro et al [28]尚有应用NdYAG激光、硬化、缝扎治疗结肠出血灶的报道.

7.1.3 TIPS Balzer et al [17]首次为1例75岁因PHC出血的患者行TIPS治疗, 术前示结肠内见多发的(50个以上)、直径达15 mm的血管发育异常病灶, 术后9 d结肠镜示血管发育异常病灶的数目及大小均明显减少, 术后4 mo示结肠黏膜规则, 原病灶完全消失, 同时胃镜示原有的胃静脉曲张及PHG消失; 术后随访18 mo无消化道出血和脑病.

7.2 手术治疗

PHC病变弥散, 即使切除局部出血病变的肠段, 但术后仍可再发其他肠段出血, 故局部切除仅用于暂时止血而无助于根治[22]. 门腔分流手术不仅可进行PHC急性止血, 也可使局部肠黏膜病灶缓解, 但远期临床疗效未见报道[8,21].

上述所有治疗方法由于例数较少, 尚无法对其疗效做出确切评估. 对PHC治疗方法的选择可能如PHG: 内镜治疗或药物治疗→TIPS→手术治疗.

备注

$[Footnotes]

参考文献

1.	Viggiano TR, Gostout CJ. Portal hypertensive intestinal vasculopathy: a review of the clinical, endoscopic, and histopathologic features. Am J Gastroenterol. 1992;87:944-954.  [PubMed]  [DOI]

2.	Naveau S, Bedossa P, Poynard T, Mory B, Chaput JC. Portal hypertensive colopathy. A new entity. Dig Dis Sci. 1991;36:1774-1781.  [PubMed]  [DOI]

3.	Misra SP, Misra V, Dwivedi M. Effect of esophageal variceal band ligation on hemorrhoids, anorectal varices, and portal hypertensive colopathy. Endoscopy. 2002;34:195-198.  [PubMed]  [DOI]

4.	Bernard AC, Hagihara PF, Burke VJ, Kugelmas M. Endoscopic localization and management of colonic bleeding in patients with portal hypertension. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001;11:195-198.  [PubMed]  [DOI]

5.	Bini EJ, Lascarides CE, Micale PL, Weinshel EH. Mucosal abnormalities of the colon in patients with portal hypertension: an endoscopic study. Gastrointest Endosc. 2000;52:511-516.  [PubMed]  [DOI]

6.	Zaman A, Hapke R, Flora K, Rosen H, Benner K. Prevalence of upper and lower gastrointestinal tract findings in liver transplant candidates undergoing screening endoscopic evaluation. Am J Gastroenterol. 1999;94:895-899.  [PubMed]  [DOI]

7.	Goenka MK, Kochhar R, Nagi B, Mehta SK. Rectosigmoid varices and other mucosal changes in patients with portal hypertension. Am J Gastroenterol. 1991;86:1185-1189.  [PubMed]  [DOI]

8.	Kozarek RA, Botoman VA, Bredfeldt JE, Roach JM, Patterson DJ, Ball TJ. Portal colopathy: prospective study of colonoscopy in patients with portal hypertension. Gastroenterology. 1991;101:1192-1197.  [PubMed]  [DOI]

9.	Rabinovitz M, Schade RR, Dindzans VJ, Belle SH, Van Thiel DH, Gavaler JS. Colonic disease in cirrhosis. An endoscopic evaluation in 412 patients. Gastroenterology. 1990;99:195-199.  [PubMed]  [DOI]

10.	Tam TN, NG WW, Lee SD. Colonic mucosal changes in patients with liver cirrhosis. Gastrointest Endosc. 1995;42:408-412.  [PubMed]  [DOI]

11.	Dhiman RK, Saraswat VA, Choudhuri G, Sharma BC, Pandey R, Naik SR. Endosonographic, endoscopic, and histologic evaluation of alterations in the rectal venous system in patients with portal hypertension. Gastrointest Endosc. 1999;49:218-227.  [PubMed]  [DOI]

12.	Chen LS, Lin HC, Lee FY, Hou MC, Lee SD. Portal hypertensive colopathy in patients with cirrhosis. Scand J Gastroenterol. 1996;31:490-494.  [PubMed]  [DOI]

13.	Ghoshal UC, Biswas PK, Roy G, Pal BB, Dhar K, Banerjee PK. Colonic mucosal changes in portal hypertension. Trop Gastroenterol. 2001;22:25-27.  [PubMed]  [DOI]

14.	Misra SP, Dwivedi M, Misra V. Prevalence and factors influencing hemorrhoids, anorectal varices, and colopathy in patients with portal hypertension. Endoscopy. 1996;28:340-345.  [PubMed]  [DOI]

15.	Misra SP, Misra V, Dwivedi M. Effect of esophageal variceal sclerotherapy on hemorrhoids, anorectal varices and portal colopathy. Endoscopy. 1999;31:741-744.  [PubMed]  [DOI]

16.	Eleftheriadis E, Kotzampassi K. Portal hypertensive colopathy: a recently recognized entity. Endoscopy. 1997;29:328-329.  [PubMed]  [DOI]

17.	Balzer C, Lotterer E, Kleber G, Fleig WE. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for bleeding angiodysplasia-like lesions in portal-hypertensive colopathy. Gastroenterology. 1998;115:167-172.  [PubMed]  [DOI]

18.	Lamps LW, Hunt CM, Green A, Gray GF Jr, Washington K. Alterations in colonic mucosal vessels in patients with cirrhosis and noncirrhotic portal hypertension. Hum Pathol. 1998;29:527-535.  [PubMed]  [DOI]

19.	Ganguly S, Sarin SK, Bhatia V, Lahoti D. The prevalence and spectrum of colonic lesions in patients with cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension. Hepatology. 1995;21:1226-1231.  [PubMed]  [DOI]

20.	Yamakado S, Kanazawa H, Kobayashi M. Portal hypertensive colopathy: endoscopic findings and the relation to portal pressure. Intern Med. 1995;34:153-157.  [PubMed]  [DOI]

21.	Ganger DR, Preston A, Sankary H. Colonic lesions in portal hypertension. Gastrointest Endosc. 1993;39:212-213.  [PubMed]  [DOI]

22.	Ponce Gonzalez JF, Dominguez Adame Lanuza E, Martin Zurita I, Morales Mendez S. Portal hypertensive colopathy: histologic appearance of the colonic mucosa. Hepatogastroenterology. 1998;45:40-43.  [PubMed]  [DOI]

23.	Ohta M, Kaviani A, Tarnawski AS, Itani R, Sugimachi K, Sarfeh IJ. Portal hypertension triggers local activation of inducible nitric oxide synthase gene in colonic mucosa. J Gastrointest Surg. 1997;1:229-235.  [PubMed]  [DOI]

24.	Kassem AM. The spectrum of portal hypertension in the gastrointestinal tract. Endoscopy. 2002;34:223-225.  [PubMed]  [DOI]

25.	Yoshie K, Fujita Y, Moriya A, Kawana I, Miyamoto K, Umemura S. Octreotide for severe acute bleeding from portal hypertensive colopathy: a case report. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13:1111-1113.  [PubMed]  [DOI]

26.	Nardone G, Rocco A, Pollice S, Budillon G. Angiodysplasia as a possible cause of gastrointestinal bleeding in cirrhosis, and octreotide treatment. J Hepatol. 1997;26:1-4.  [PubMed]  [DOI]

27.	Ohta M, Hashizume M, Kishihara F, Kawanaka H, Tanoue K, Sugimachi K. Recurrent rectal bleeding from portal hypertensive colopathy in a patient with hemorrhoids. Am J Gastroenterol. 1995;90:1531-1533.  [PubMed]  [DOI]

28.	Santoro GA, Aiello C, Galloro G, Savino N, Bucci L. Massive lower gastrointestinal hemorrhage in patients with portal hypertensive enteropathy: a report of two cases. Hepatogastroenterology. 1997;44:1029-1032.  [PubMed]  [DOI]