原发性肝癌分级分阶段诊治中的决策与多学科多模式联合治疗及预后的研究进展

表1 以预后为导向的CNLC分期治疗推荐表(HCC)

CNLC分期	临床场景(简要)	主要治疗目标	优先推荐策略	关键决策要点/预后提示
CNLC Ⅰa	单发肿瘤≤5 cm; 无血管侵犯/肝外转移	根治、长期无瘤生存	手术切除; 不适合切除者可行消融; 合并明显肝硬化/门脉高压者评估肝移植	优先争取根治; 兼顾残肝体积、肝功能与病灶位置
CNLC Ⅰb	单发>5 cm, 或2-3个结节且均≤3 cm	根治优先, 兼顾复发风险控制	手术切除优先; 部分患者可选择消融或肝移植	术后复发风险高于Ia; 关注微血管 侵犯、AFP及病理高危因素
CNLC Ⅱa	2-3个结节, 且至少1个>3 cm	根治机会筛选/强化局部控制	可切除者优先手术; 不可切除者TACE±消融; 必要时转化治疗后再评估切除	MDT综合判断病灶分布、门脉高压、未来残肝与消融可及性
CNLC Ⅱb	≥4个结节; 以肝内病灶为主	疾病控制、延缓进展、争取降期/转化	TACE为基础; 可选TACE+消融或 TACE+系统治疗; 必要时桥接/降期至移植或切除	避免机械重复TACE; 每次治疗后复评TACE适合性、肝功能及影像反应
CNLC Ⅲa	存在大血管侵犯; 无或少量肝外转移	延长生存、提高缓解率、争取转化切除	系统治疗为基础; 可联合TACE/HAIC/放疗等局部治疗; 少数降期成功者可切除/消融	重点看OS、ORR、转化切除率及安全性, 而非仅看PFS或缩瘤
CNLC Ⅲb	肝外转移为主, 或晚期 全身播散风险高	延长生存、症状控制、生活质量维护	系统治疗为主; 局部治疗用于肝内主导病灶或症状控制的选择性场景	不将局部治疗普遍化; 根据肿瘤负荷、症状和肝功能个体化选择
CNLC Ⅳ	Child-Pugh C和/或PS 3-4等终末期场景	支持治疗、缓解症状	最佳支持治疗、营养支持、并发症管理、姑息照护	强调生活质量与患者意愿; 仅在个体化前提下考虑抗肿瘤治疗

动态原则: 任何阶段均应同步评估: 肝功能、门脉高压、残肝体积、AFP、HBV控制、营养状态和患者意愿; 治疗反应、肝功能或肿瘤分布变化后, 应重新进入MDT决策; TACE+系统治疗、转化治疗和围手术期策略应区分PFS获益、OS获益、安全性与监管批准状态; 本表讨论对象以肝细胞癌为主, 不直接外推至胆管细胞癌或混合型肝癌. AFP: 甲胎蛋白; HBV: 乙型肝炎病毒; TACE: 经导管动脉化疗栓塞; HAIC: 肝动脉灌注化疗; MDT: 多学科团队; OS: 总生存; ORR: 客观缓解率; PFS: 无进展生存; PS: 体力状态评分.

表2 CNLC与BCLC、AASLD、EASL等框架的比较

框架	主要定位	分层/决策依据	对手术/根治治疗的态度	对中期HCC的处理	对晚期HCC的处理	临床特点与适用提示
CNLC	中国分期治疗推荐一体化框架	肿瘤负荷、血管侵犯、肝外转移、肝功能、PS	相对更积极; 强调切除、消融、移植及转化后根治机会	TACE为基础, 但更强调联合治疗、转化治疗和动态再评估	系统治疗为基础; 部分肝内主导或血管侵犯患者可联合局部治疗	更贴近中国HBV相关HCC和中晚期占比较 高的实践环境
BCLC	分期一预后一治疗链接框架	肿瘤分期、肝功能、PS, 并强调治疗阶段 迁移	对切除适应证相对严格; 早期患者优先根治治疗	经典推荐为TACE; 同时强调中期异质性和不可治疗进展后的转换	系统治疗为主, 基于高等级随机证据选择一线方案	国际影响最大, 适合作为证据基准与临床 试验对照框架
AASLD	美国临床实践指导(非独立分期体系)	总体沿用BCLC思路, 并结合证据等级、移植和监测策略	强调切除、消融和移植的规范选择; 重视桥接/降期至移植	以TACE等局部治疗为主; 对TACE不适合/难治者及时转系统治疗	系统治疗为核心, 重视免疫联合方案与后线序贯管理	更强调循证等级与 美国临床可及性; 多与BCLC策略衔接解读
EASL	欧洲临床实践指南(与BCLC紧密衔接)	以BCLC为主轴, 结合影像、肝功能、MDT和局部治疗适用性	强调MDT下个体化选择根治治疗; 对切除边界和移植筛选较谨慎	强调中期异质性、TACE适合性与从局部转向系统治疗的时机	系统治疗为主; 重视循证的一线免疫联合与后线治疗序贯	更突出MDT、影像标准化与欧洲指南一致性, 适于国际比较

关键信息提炼: CNLC更强调符合中国实践的积极整合治疗与转化治疗机会; BCLC是全球最常用的分期-治疗链接基准框架; AASLD和EASL不是完全独立的分期系统, 更适合作为实践指南理解; 中期HCC在各框架中均呈现高度异质性, TACE适合性与转换时机至关重要; 晚期HCC的一线系统治疗已进入免疫联合时代, 但局部治疗在特定肝内主导场景仍有选择性价值. PS: 体力状态; MDT: 多学科诊疗; TACE: 经导管动脉化疗栓塞; HBV: 乙型肝炎病毒; HCC: 肝细胞癌; CNLC: 中国肝癌分期; BCLC: 巴塞罗那临床肝癌分期; AASLD: 美国肝病学会; EASL: 欧洲肝脏研究协会.

表3 联合治疗预后证据表

分组联合策略		关键研究(PubMed)	适用场景	主要预后结果	安全性与证据解读
1	TACE+消融	Peng等[83], 2013(RCT)	肝内局限、病灶>3 cm或单纯 消融边界不足; 不宜手术但希望强化局部控制者	优于单纯TACE或单纯RFA; 代表研究提示局部控制和OS改善, TACE-RFA组和RFA组4年OS(61.8% vs 45.0%)	主要风险为栓塞后综合征、穿刺并发症、热损伤; 适合"接近根治"的局部强化场景
2	切除+辅助TACE(±局灶消融)	Wei等[26], 2018(RCT); Wang等[84], 2018; Esagian等[85], 2021(Meta分析)	高复发风险术后患者, 如MVI、多灶、肿瘤较大、HBV相关HCC	以RFS和OS改善为主, 但并非所有切除后患者均获益	证据更偏向亚洲/乙肝相关人群; 需警惕肝功能损伤, 强调选择性应用
3	阿替利珠单抗+贝伐珠单抗	IMbrave150, Cheng等[86], (2022更新)	不可切除或晚期HCC一线治疗	OS 19.2 mo vs 13.4 mo; PFS 6.9 mo vs 4.3 mo(对比索拉非尼)	需关注出血、高血压、蛋白尿及免疫性肝炎; 已成为重要一线标准方案之一
4	曲美木单抗+度伐利尤单抗(STRIDE)	Himalaya, Abou-Alfa等[54], 2022	不可切除或晚期HCC一线治疗; 抗VEGF不适宜者可考虑	OS 16.4 mo vs 13.8 mo(对比索拉非尼); PFS优势不突出	双免疫方案可带来OS获益, 但需警惕免疫相关不良反应
5	卡瑞利珠单抗+阿帕替尼	CARES-310, Qin等[71], 2023	不可切除HCC一线治疗, 尤其是中国/亚洲实践中具有代表性	OS 22.1 mo vs 15.2 mo; PFS 5.6 mo vs 3.7 mo(对比索拉非尼)	需关注高血压、蛋白尿、手足综合征及免疫不良反应; 为中国方案提供强证据
6	TACE+索拉非尼	TACTICS, Kudo等[74], 2020; TACTICS最终分析Kudo等[72], 2022	中期不可切除HCC; 作为"TACE联合系统治疗"奠基模式	PFS显著延长(约25.2 mo vs 13.5 mo)OS呈改善趋势但证据相对有限	提示联合系统治疗可减少无效重复TACE, 但并非免疫时代最终答案
7	TACE+仑伐替尼+帕博利珠单抗	LEAP-012, Kudo等[75], 2025	不可切除、非转移性中期HCC	PFS 14.6 mo vs 10.0 mo; ORR 47% vs 33%; OS在当次分析时尚未达到统计学显著	为中期HCC联合模式提供高等级新证据; 但"PFS改善"不应直接等同"OS已确证"
8	TACE+度伐利尤单抗+贝伐珠单抗	EMERALD-1, Sangro等[76], 2025	可栓塞的不可切除HCC	PFS 15.0 mo vs 8.2 mo (对比TACE); OS尚未确证; 度伐利尤单抗+TACE未显示同等PFS优势	需关注出血、高血压、蛋白尿和免疫性肝炎; 三联强化策略需要严格筛选人群

不同试验的入组人群、对照方案及后续治疗并不完全一致, 跨试验结果不宜直接排序; PFS获益不等同于OS获益已被证实. TACE: 经导管动脉化疗栓塞; HCC: 肝细胞癌; RFS: 无复发生存; PFS: 无进展生存; OS: 总生存; ORR: 客观缓解率; MVI: 微血管侵犯.