修回日期: 2015-08-13
接受日期: 2015-08-20
在线出版日期: 2015-12-08
癌症晚期患者伴随强烈剧痛, 而肝癌患者尤为突出, 患者的身心受到极大痛苦, 然而国内对于癌性疼痛的管理尚未规范, 因此为晚期肝癌患者提出规范化的疼痛管理迫在眉睫. 本文就晚期肝癌疼痛的规范化评估和管理进行查阅与整理, 分别从药物管理、中医管理、心理管理、自我管理4个层面进行总结与归纳, 旨在为我国肝癌晚期疼痛提供规范化参考.
核心提示: 本文从药物管理、中医管理、心理管理、自我管理四个层面对晚期肝癌患者疼痛的规范化管理进行总结与归纳. 为我国肝癌晚期疼痛提供规范化参考, 从而帮助晚期肝痛患者进行规范化的疼痛管理, 从而达到减轻患者疼痛、提高其生活质量的目的.
引文著录: 尹安春. 肝癌晚期疼痛的规范化管理. 世界华人消化杂志 2015; 23(34): 5423-5426
Revised: August 13, 2015
Accepted: August 20, 2015
Published online: December 8, 2015
Terminal cancer patients suffer from severe pain mentally and physically, especially patients with hepatic carcinoma. However, there is still a lack of standardized pain management strategies for advanced liver cancer in China, and formulating a standardized pain management system is imminent. In this article, we discuss the standardization of pain assessment and management in advanced liver cancer with regard to drug management, traditional Chinese medicine management, psychological management and self-management.
- Citation: Yin AC. Standardized management of pain in advanced liver cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(34): 5423-5426
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i34/5423.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i34.5423
原发性肝癌(primary liver cancer, PLC)是临床上高发的恶性肿瘤, 其中超过90%为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC), 据全国肿瘤登记中心2012年《肿瘤登记年报》报道, 我国肝癌的发病率为28.71/10万, 在恶性肿瘤发病率中位居第4位(10.04%), 而死亡率为26.04/10万, 在癌症死亡人数中位居第2位(14.42%), 仅次于肺癌[1]. 癌性疼痛是癌症患者最难以忍受的常见临床症状之一, 而晚期癌症患者尤为突出[2]. 研究[3]显示, 75%-95%的晚期癌症患者饱受着疼痛的折磨, 然而我国目前住院肿瘤患者的疼痛控制和管理仍欠规范[4]. 本文就晚期肝癌患者疼痛的规范化管理进行综述.
疼痛评估目的主要是为癌症疼痛患者治疗是应用合理的止痛方法、止痛药物、干预措施提供主要依据, 同时在调整用药、采取恰当干预措施是对癌症疼痛患者疼痛程度进行评估和记录具有重要作用[5]. 世界卫生组织(World Health Organization, WHO)把疼痛控制作为其综合癌症规划的四个重点之一, 1982年制定WHO三阶梯癌症治疗方案, 提出到2000年在全世界范围内实现癌症患者不痛苦目标[6].
疼痛评估原则是以患者的主诉为主要依据, 全面了解疼痛的病史、发作时间、部位、程度、性质、持续或间断时间, 加重或减轻因素及治疗过程; 根据患者的年龄、性别、性格及文化背景的不同, 对疼痛耐受不同; 了解和分析患者的精神状态及心理、社会因素, 进行全面评估[7].
1.3.1 一般情况: 评估疼痛的一般情况主要包括疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛的强度、疼痛持续的时间, 治疗情况及加重和缓解疼痛的因素等.
1.3.2 心理情况: 复杂的癌症疼痛会使患者产生抑郁、焦虑与绝望, 情绪的改变会降低患者对疼痛的耐受, 加重其对疼痛的感知; 患者的文化水平和宗教信仰等会影响患者对疼痛的反应及表达, 所以准确的疼痛评估在疼痛的规范化管理中起着关键性作用.
1.4.1 长海痛尺评估法: 由国内学者陆小英等[8]设计的长海痛尺评估法, 此方法是将数字疼痛分级法(number rating scales, NRS)与视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)相结合, 通过精准的0-10刻度评分和详实的文字描述来评估患者疼痛程度. 此法更利于护士对患者进行操作与宣教.
1.4.2 五指评估法: 由国内学者张菊英等[9]研制的五指评估法. 用以大拇指代表剧痛、食指代表重度痛、中指代表重度痛、无名指代表挺度痛、小拇指代表无痛. 此方法直观性强, 易于患者接受.
1.4.3 NRS: 此法由0-10共11个数字组成, 患者应用这11个数字来描述其疼痛强度, 数字越大则代表其疼痛强度越强, 患者根据自己的感受圈出相应的数字来描述其疼痛程度. 适用于文化程度相对较高的患者[10].
1.4.4 VAS: 该方法应用均匀分布0-10数字的标尺表示疼痛强度, 患者根据自己对疼痛的强度感受在标尺上做一标记. 评估标准: 1级-4级为轻度疼痛(如不适、中无压迫感、钝性疼痛等); 5级或6级为中度疼痛(如跳痛、痉挛、烧灼感、刺痛、触痛、压痛等); 7级-9级为严重疼痛(如妨碍正常活动); 10级为剧烈疼痛(无法控制)[11].
1.4.5 Wong和Banker面部表情量表法: 该方法用6种面部表情从微笑至哭泣来表达疼痛程度, 此方法适合任何年龄患者, 且无性别、文化背景等其他要求, 便于掌握. 急性疼痛、小儿、老人及表达能力丧失者首选[12].
1.4.6 Memillan疼痛估计表: 该方法应用美国Memilan设计的"目测直观疼痛标尺"表示疼痛程度, 由患者或护士画出疼痛部位. 护士以问卷的形式向患者提出一些问题了解疼痛的程度, 同时对疼痛及疼痛的相关因素做一具体全面的评估[13].
1.4.7 词语描述量表法: 词语描述量表法(Verbal Descriptor Scales, VDS)由Melzeak设计, 应用"无痛、轻度痛、中毒痛、重度痛、极度痛及最痛"等词汇来表达不同程度的疼痛强度, 指导帮助患者选择自己的疼痛程度, 此方法更接近患者的心理感受, 但受主观因素的影响较大[14].
1.4.8 监测患者变化: 监测患者的生命体征、呼吸方式、掌心出汗、局部肌肉的紧张度等间接了解疼痛程度[15].
按WHO推荐的癌症镇痛三阶梯原则: 第一阶梯从非阿片类镇痛剂开始, 如阿司匹林、强痛定、平通新、消炎痛等; 若不能缓解, 则在此基础上加用弱阿片类镇痛剂, 如可待因、羟二氢可待因酮、丙氧酚等; 若疼痛剧烈, 则可使用强阿片类镇痛剂, 如杜冷丁、吗啡、羟氢吗啡酮、盐酸吗啡等.
2.2.1 穴位贴敷: 足三里是胃经合穴及下合穴, 对于脾胃运化由重要调节作用, 刺激足三里可以提升药物在靶器官的浓度, 从而提高药物的吸收率, 国内王艳等[16]学者应用芬太尼贴剂贴敷足三里治疗晚期肝癌中度癌性疼痛, 效果显著, 故芬太尼穴位贴敷的止痛效果更可取.
2.2.2 浊毒理论: 浊毒是一种对人体脏腑经络及气血阴阳造成严重损害的致病因素, 多种慢性难治性疾病均与浊毒有关. 国内学者石城等[17]应用化浊解毒方联合低脉冲电刺激治疗原发性肝癌晚期患者疼痛, 不良反应不显著, 且不易发生药物依赖, 具有较高的安全性, 治疗效果与口服盐酸吗啡缓释片相同.
2.2.3 电针刺穴: 根据癌痛的中医病机, 其发生机制主要围绕经络与气血两方面, 针刺则可发挥其通经络、调气血的止痛作用. 故国内学者沈健美等[18]应用电针刺穴治疗晚期肝癌患者, 结果止痛效果显著, 其止痛时间长, 疗效稳定, 不良反应少见, 临床应用意义较好.
2.2.4 中药离子导入: 直流电离子导入疗法近年来应用广泛, 根据直流电场内同性电荷相斥、异性电荷相吸原理, 将药物直接导入治疗部位, 增加药物滞留时间, 从而增强用药效果. 国内学者黄春波[19]应用中药离子导入法, 以中药外用为基础, 直流电离子导入加强药物疗效, 治疗肝癌晚期疼痛具有一定疗效, 减轻了患者痛苦, 提高其生活质量.
2.2.5 针灸配合穴位注射: 灸法是我国传统医学的外治法之一, 研究[20]表明针灸治疗肝癌疼痛止痛迅速, 持续时间长, 同时具有抑制癌细胞生长的特点. 穴位注射是以中医基本理论为指导, 将药液注射至相关腧穴, 利用针刺和药物协同作用治疗疾病, 具有疗效高、不良反应小的优势. 国内学者周一兰[21]应用针灸配合当归注射液穴位注射治疗晚期肝癌疼痛, 镇痛起效时间短, 持续时间长, 无依赖性、成瘾性与戒断性, 镇痛效果显著.
结合晚期肝癌疼痛患者心理特征, 应用非药物作用的心理干预在晚期肝癌患者疼痛治疗中具有重要影响.
2.3.1 音乐疗法: 音乐疗法是借助心理治疗理论, 运用音乐特有的心理效应, 通过专门设计的音乐内容, 完成音乐体验, 达到消除心理障碍、增肌或恢复心理健康的目的[22]. 国内学者章娟等[23]音乐结合放松疗法可以显著缓解肝癌介入治疗患者恐惧心理, 减轻疼痛程度; 且研究证明音乐对大脑皮层具有直接影响, 乐曲的旋律、音量、速度可以使人镇静安定, 调节情绪稳定内环境, 达到镇痛效果.
2.3.2 放松疗法: 放松疗法又称松弛疗法, 由Edmund Jacobsen于1938年提出, 他通过教会患者系统地收缩和舒张骨骼肌肌群, 以身体的松弛达到心理上的松弛[24]. 临床常用的放松训练方法包括渐进式肌肉松弛方法、引导想象、生物反馈放松训练、漂浮疗法等. 我国学者彭一君[25]报道渐进式肌肉放松疗法有助于肝癌患者疼痛的控制, 疗效可靠, 具有较高的经济效益.
国内外研究[26]显示, 自我管理是用于慢性疾病管理的有效方法之一. 自我管理是指有专业卫生人员协助, 通过患者的自身行为来保持增进健康, 监控管理疾病, 减少疾病对其社会功能、情感及人际关系的影响, 并坚持治疗疾病的一种健康行为[27,28]. 国内学者安志洁等[29]研究报道, 应用美国斯坦福大学创建的慢性病自我管理健康教育项目(chronic disease self-management program, CDSMP)进行疼痛控制干预, 结果显示居家癌症患者癌性疼痛的控制效果显著, 同时患者对健康教育知识的掌握及疼痛自我管理能力也得到了提高. 王建意等[30]研究发现在癌性疼痛患者的自我管理教育中, 通过辅助患者记录疼痛日记, 提高了自我管理疼痛的自信心, 强化患者自我管理行为, 同时还提高其疼痛自我管理的满意度, 最终有效控制疼痛.
晚期肝癌患者疼痛的规范化管理包括疼痛评估和管理应用, 疼痛管理应用主要体现为4个方面: (1)科学的三阶梯式药物管理: 根据患者疼痛程度, 选择非阿片类、弱阿片类及强阿片类药物缓解患者疼痛; (2)个性化中医诊疗管理: 根据中医中药作用机制, 选择穴位贴敷、化浊解毒方联合电脉冲刺激、中药离子导入、电针刺穴等个性化中医诊疗方法减轻患者疼痛; (3)心理疏导: 借助于音乐旋律、肌肉松弛训练、引导想象等人性化疼痛管理理方法缓解患者病痛; (4)自我管理: 通过患者的自身行为如坚持记录疼痛日记, 来监控管理疼痛. 通过以上方法帮助晚期肝痛患者进行规范化的疼痛管理, 从而达到减轻患者疼痛、提高其生活质量的目的.
原发性肝癌是临床上高发的恶性肿瘤, 其死亡率在我国癌症死亡人数中位居第2位. 癌性疼痛是癌症患者最难以忍受的常见临床症状之一, 而晚期癌症患者尤为突出, 75%-95%的晚期癌症患者饱受着疼痛的折磨, 然而国内对于癌性疼痛的管理尚未规范, 因此为晚期肝癌患者提出规范化的疼痛管理迫在眉睫.
任珍, 主任护师, 首都医科大学附属北京佑安医院护理部
本研究全面描述肝癌晚期患者疼痛的评估以及管理手段, 为临床护理干预制定提供参考依据, 并推动肝癌晚期疼痛的专业化、规范化与科学化发展.
本文就晚期肝癌患者疼痛的规范化管理进行综述, 通过药物、中医、心理以及自我管理等方法帮助晚期肝痛患者进行规范化的疼痛管理, 从而达到减轻患者疼痛、提高其生活质量的目的.
文章条理清楚, 语言流畅, 参考文献范围广泛. 有参考价值, 可供临床借鉴.
编辑: 郭鹏 电编: 闫晋利
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