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世界华人消化杂志. 2003-05-15; 11(5): 643-645
在线出版日期: 2003-05-15. doi: 10.11569/wcjd.v11.i5.643
超声内镜检查在胃肠疾病中的临床应用
郭文
郭文, 中国人民解放军第一军医大学南方医院 广东省广州市 510515
通讯作者: 郭文, 510515, 广东省广州市, 中国人民解放军第一军医大学南方医院. guow@21cn.com
电话: 020-61641535 传真: 020-87280770
收稿日期: 2002-11-06
修回日期: 2002-11-20
接受日期: 2002-12-18
在线出版日期: 2003-05-15

N/A

关键词: N/A
引文著录: 郭文. 超声内镜检查在胃肠疾病中的临床应用. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 643-645
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: November 6, 2002
Revised: November 20, 2002
Accepted: December 18, 2002
Published online: May 15, 2003

N/A

Key Words: N/A
0 引言

超声内镜检查(endoscopic ultrasonography, EUS)是经内镜(胃镜、结肠镜、腹腔镜等)导入高频微型超声探头, 通过体腔在内镜直视下对消化管管壁或邻近脏器进行超声扫描的方法. 由于探头可以接近病变, 探头频率可大大提高, 使图像分辨率明显提高; 同时, 在消化管管腔内进行超声扫描, 可避免皮下脂肪、肠腔气体和骨骼系统对超声波的影响和干扰, 获得清晰的消化道管壁的层次结构和周围邻近脏器的超声影像, 被称为胃肠道内镜学中最为精确的影像技术[1]. EUS的适应证广泛, 凡是消化管本身或邻近器官的病变或疑有病变, 经普通内镜及体表超声不能明确诊断者, 都可以进行超声内镜检查. 他对某些消化系统疾病尤其肿瘤有较高的诊断价值, 且可以判定肿瘤管壁浸润深度、有无邻近脏器的浸润及淋巴结的转移等, 为外科手术提供重要的术前资料, 也为黏膜下病变的定性诊断提供了最佳方法. 同时, 在ＥＵＳ引导下通过内镜直视下可进行深层组织脏器的穿刺活检及治疗.目前EUS已成为消化系疾病的重要诊断方法.

1 仪器的类型及性能

常规的超声内镜是将探头置于内镜端部, 外配水囊, 注入无气水后可直接探查, 此类探头直径约10 mm. 超声频率为7.5-20 MHz. 另一类为微型超声探头(sonoprobe, ultrasonic probe, USP), 直径仅1.8-2.4 mm, 探头从内镜活检钳道伸至靶器官, 可与常规内镜检查同时进行超声扫描, 且易通过狭窄部位, 并可伸入胆、胰管等小管道探查, 又称管内超声(intraductal ultrasnongraphy, IDUS). USP的超声频率为7.5-30 MHz, 分辨率较高.

超声扫描有线阵式扫描及环形扫描两类, 前者能定向作90-120°线性扫描, 扫描方向与内镜镜轴相平行, 主要用于EUS引导下的细针抽吸术(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration, EUS-FNA), 可以观察及追踪穿刺的细针, 同时结合多普勒信号(endoscopic color doppler ultrasonography, ECDUS)显示血液的方向、流量与速度, 可提高FNA的安全性, 并适用于心脏与血管病变的检查. 后者扫描方向与内镜镜轴相垂直, 作360°旋转环形扫描, 扫描范围广、操作简便, 能清楚显示消化管壁各层次结构而应用更为广泛.

三维内镜超声[2](3D EUS和3D IDUS)可连续获取多个断层切面, 可构建三维图像, 更有效的了解脏器的相互关系以及病变的体积、位置与范围等特性, 通过体积的测量, 更能评估治疗的有效性.

2 正常消化管及脏器EUS的图像特点

EUS扫描时, 正常消化管管壁从里至外可显示为高-低-高-低-高五层回声结构, 分别对应于黏膜层表面与腔内液体界面的反射(高回声带)、黏膜肌层(低回声带)、黏膜下层(高回声带)、固有肌层(低回声带)、浆膜下层和浆膜(或外膜)层(高回声带). 正常食管壁厚度约3.1-3.3 mm, 胃壁厚度3.7±0.6 mm, 十二指肠壁厚度约3 mm, 结肠壁厚约2.75 mm.

3 胃肠道的恶性病变
3.1 胃肠道癌肿的超声内镜表现

消化道癌肿的EUS影像均表现为不规则的低回声或中位回声(低于第3层高于第2、4层回声)肿块影, 伴局部或全部管壁结构层次的破坏. EUS下管壁的5层结构中, 第4层低回声带(固有肌层)是划分早期癌与进展期癌的分界线. 如果第4层有病变, 则提示进展期癌. EUS对Borrmann Ⅳ型浸润型胃癌有很高的诊断能力. 该型胃癌的声像图表现为: 大部分或全胃壁弥漫性增厚, 多在1 cm以上; 为全层增厚, 黏膜下层及固有肌层尤明显, 回声减弱. 增厚的胃壁并无明显结构紊乱, 其层次尚可辨认. 部分病例黏膜层及黏膜肌层已破坏脱落, 扫描仅见3层结构, 最表面的即为黏膜下层. 南方医院对136例胃癌患者进行EUS检查, 此型胃癌36例, EUS均诊断正确, 其中12例(33.3%)多次内镜活检未发现癌细胞[3,4].

腔外组织受浸表现为管壁第4、5层回声带分辨不清, 不易分辨低回声的肿瘤组织与外界组织, 或低回声肿块突破第5层高回声带侵入外周组织. 癌周淋巴结转移可表现为圆形、边界清楚的低回声结节.

3.2 肿瘤术前超声内镜分期

肿瘤浸润深度及淋巴结转移与手术治疗效果及预后密切相关. 正确的术前分期有助于确立消化道癌肿的手术术式. 例如对EUS确诊直径<2 cm的黏膜内癌, 有可能经内镜黏膜剥离切除术或激光照射法而治愈, 而对于确诊已有周围脏器浸润(尤其是大血管、心包、气管等)或转移的晚期病例可避免不必要的开胸、剖腹探查术.

大量研究表明, EUS对消化道癌肿的术前局部分期十分准确和简便, 优于CT和磁共振(MIR)等其他方法[5-7]. 根据21个中心的研究报告[1], EUS 对食管癌T分期的准确率为84%(1 154例), 对胃癌分期总准确率为67-91%[8], 对结直肠癌正确率达78-89%[7-10]. 南方医院对278例胃癌患者行EUS检查, T分期准确率为85.7%, 其中T1-T4期诊断正确率分别为96.3％、85.4%、73.5%和89.4%. 进一步的研究发现, EUS的术前分期与细胞生物学行为有良好的相关性[3,11-15].

研究表明, EUS对肿大淋巴结的显示率较高, EUS能发现直径3-5 mm以上肿大的淋巴结. 但对转移性淋巴结与炎症反应肿大的淋巴结鉴别较困难. 大多数学者[16,17]将淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准, 认为转移性淋巴结多为圆型、类圆形低回声结构, 回声值与肿瘤组织相似或更低, 边界清晰, 内部回声均质或不均质, 短轴半径≥10 mm; 而非特异性炎性肿大的淋巴结常呈高回声改变, 边界模糊, 内部回声均匀. 在EUS引导下穿刺活检将有助于提高判断的准确率.

由于穿透深度的限制, EUS评价远处转移(M分期)的能力有限, 必须与CT、MRI配合应用.

3.3 超声内镜对胃肠癌术后复发的诊断

胃肠癌术后的局部复发非常常见. 一些吻合口复发可能由内镜及活检诊断, 但是很多复发病灶只出现在黏膜下或浆膜层, 普通内镜无法观察到; 术后组织解剖结构变化, 胃肠造成的伪差使CT等其他影像学检查很难作出准确的判断; 而此时EUS的检查灵敏度高达95%, 特异性仍有80%. 术后患者, 吻合口上下的管壁有5层组织可见, 吻合口处只有3层, 内外两层均为高回声线, 中间为相对较厚的低回声. 全壁厚≤6 mm, 吻合口光滑. 局部复发时, 吻合口处可显示结节性低回声或形成不规则增厚＞7 mm以上. EUS假阳性也与术后纤维疤痕及炎症反应有关.

3.4 胃淋巴瘤的超声内镜检查

胃肠道为原发性结外淋巴瘤最常见的发病部位. 胃淋巴瘤较胃癌预后好. 如果术前诊断明确并实行恰当的手术治疗, 胃淋巴瘤可获得相当好的预后. 然而胃恶性淋巴瘤诊断较为困难, 胃镜与X线检查易与胃巨大皱襞症相混淆, 活组织检查难于取得病理学依据, EUS检查可提供较可靠的依据. 因胃淋巴瘤在胃壁内浸润呈水平向生长, 有别于胃癌呈垂直向生长, 病变多局限于第2-3层. 早期胃淋巴瘤EUS特征为第2-3层结构异常增厚, 但各层次仍保持原有的特征. 进展期则表现为胃壁显著增厚, 胃壁原有层次消失而代之以不规则低回声. 若化疗有效, 仍可恢复原有胃壁层次. 此外, EUS也是胃淋巴瘤术前分期的一个非常有用的工具. 他不仅可判断肿瘤浸润深度和局部扩散, 还可显示自病变部位向正常胃壁的移行. Caletti et al[18]对82例原发性胃淋巴瘤患者进行了EUS, 诊断准确率为97%, 敏感率为93%, 特异性为98%. 对淋巴瘤浸润深度的诊断准确率为87%.

4 其他胃肠病变
4.1 黏膜下肿瘤的超声内镜检查

EUS是目前诊断消化道黏膜下肿瘤的最佳方法. 他可提供有关这些病变的部位、大小和性质(实性或液性)准确的资料. 根据肿瘤与管壁层次及其回声特征尚可提示组织学诊断[9,19], 如在第4层(肌层)显示边界清楚的低回声, 应考虑平滑肌肿瘤, 平滑肌瘤多表现为内部回声均匀的低回声像. 平滑肌肉瘤则表现为内部回声不均匀、混有无回声部分, 边缘凹凸不平并向周围组织浸润.在第3层(黏膜下层)显示边界清楚规则的无回声区, 多是黏膜下囊肿; 如为边界整齐、清晰的、均匀一致的高回声, 多为脂肪瘤; 黏膜下层低回声可见于: (1)异位胰腺; (2)纤维瘤; (3)平滑肌瘤或肉瘤; (4)类癌. 其鉴别点有: 异位胰腺边界不清, 表面可有乳头样突起, 回声程度比平滑肌瘤高, 比脂肪瘤低, 内部回声粗糙杂乱、有不规则管状或点状回声混杂; 纤维瘤为边界不清、不规则的低回声, 多位于黏膜下层及肌层之间; 平滑肌瘤或肉瘤能显示与黏膜层和固有肌层的连续关系, 且有类似肌层的低回声; 类癌显示为边界清楚、与固有肌层位于同水平的均匀的低回声.

EUS可辨认黏膜下肿瘤中的血管结构及血管源性肿物, 而避免进行穿刺或活检. 另外, EUS可精确地鉴别黏膜下肿瘤与消化管管外的生理性压迫(主动脉、肝、胆、脾、肾等)及病理性压迫(肿瘤、囊肿), 其准确率达90%以上. 消化管壁内肿瘤的起源及位置必与管壁5层结构中的某一层有关, 壁外压迫则发生在消化管管壁第5层者高回声结构的外侧, 显示管壁的5层结构完整及其壁外的肿物或器官压迫消化管壁.

4.2 胃巨大皱襞的超声内镜检查

胃巨大皱襞可为一些良性和恶性病变共同具有的特点, 因此准确地判断他们的性质非常重要. 由于其活检通常为阴性, 故常规胃镜诊断胃巨大皱襞经常很困难. EUS可详细观察胃壁的不同层次, 准确地判断哪一层次增厚以及层次结构的完整性, 因而EUS对于评价胃巨大皱襞的患者非常有用[20]. EUS不仅可观察胃巨大皱襞的结构, 而且有助于鉴别良、恶性病变. EUS显示仅有第2层胃壁增厚时, 可能为Ménétrier's病; 如仅为第3层异常增厚, 应怀疑海异尖线虫病.多数硬癌表现为第3层和第4层异常增厚. 第2、3层增厚可出现于伴有单纯大皱襞的健康人, 也可出现于胃淋巴瘤. 第4层异常增厚仅见于恶性病变. 另外, EUS检查可避免对有可能出血的胃曲张静脉做活检. 为作出最后诊断, 在排除因壁内血管引起胃壁增厚之后, 必须将EUS和内镜活检(常规钳夹或大块活检)结合应用.

4.3 消化性溃疡的超声内镜检查

EUS能够显示胃壁的各个层次, 可提供X线和内镜检查不能明确的溃疡的内部结构图像和胃壁结构变化的视觉信息, 从而能够客观判断溃疡的深度及其治愈的难易性. 消化性溃疡的EUS图像表现为: 溃疡组织破坏层的回声中断, 溃疡基底表面的白苔呈高回声, 称为白苔回波, 溃疡基底的深处表现为低回声, 称为溃疡回波. 随着溃疡活动期趋向愈合, 白苔回波逐渐不明显, 同时溃疡回波缩小, 最终消失. 愈合期纤维化的回声为高回声. 在溃疡瘢痕中, 可看到第2层和第4层融合. 溃疡的边缘不规则, 其周围组织肿胀呈低回声增厚. 溃疡有时破坏邻近结构, 以致分层不清, 此时不能区别炎性病变或浸润性恶性肿瘤.

根据胃黏膜断裂的层次来判断胃溃疡的深度: 限于黏膜下层的溃疡(Ul-Ⅱ), EUS断层可见第1、2层缺失; 深达肌层的溃疡(Ul-Ⅲ), 第1-3层缺失; 穿透肌层的溃疡(Ul-Ⅳ)图像为第1-4层缺失.深达或穿透肌层的溃疡可见到第2层和第4层的聚拢, 这与组织学的黏膜肌层和固有肌层融合的表现一致.

4.4 门脉高压症的超声内镜检查

EUS比腹部超声、血管造影、彩色多普勒等检查能更好地观察到门静脉系统的大部分. 运用幅射型扫描超声内镜, 在正常人和门脉高压症患者均可见到奇静脉、脾、肠系膜及门静脉, 而胃、食管静脉曲张和胃及食管周围侧枝静脉则仅见于门脉高压症患者. EUS对食管、胃底静脉曲张的检出率分别为67%和100%[21]. 表现为黏膜及黏膜下层无回声或低回声的管腔图像, 呈圆形、椭圆形或长形, 其管壁较正常静脉明显变薄.另外, 在门脉高压性胃病患者, EUS可观察到胃壁内扩张的小血管.

高频微小超声探头的应用, 可避免曲张的静脉受到常规EUS探头周围水囊的压迫, 从而更易于检出食管静脉曲张. 微探头也用于观察静脉曲张结扎疗法后结扎部位及周围区域的随时间而变化的情况. 结扎3 min后, 结扎部位由无回声区变为高回声区, 其原因可能为这些部位血栓形成.

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