修回日期: 2002-07-30
接受日期: 2002-08-31
在线出版日期: 2003-05-15
N/A
引文著录: 许斌, 刘颖斌, 王建伟, 曹利平, 彭淑牖. 胰十二指肠切除术的适应证. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 584-587
Revised: July 30, 2002
Accepted: August 31, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 584-587
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/584.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.584
1898年意大利Codivilla首次为患者进行了胰头和十二指肠的整块切除, 开创了手术治疗胰腺癌的历史[1].1935年美国Whipple为壶腹癌患者成功进行胰十二指肠切除术(PD)之后, 吸引了众多医师参与该术式的改进和推广. 到40年代末有关该术式的切除范围、吻合方式等问题已日趋规范化. 1953年余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术. 1980年代以前, 由于PD的手术死亡率为10-44%, 而5 a生存率都<5%, 使多数医师感到失望而不能使PD得到广泛应用. 1980年代以后PD的手术死亡率降至<5%, 而5 a生存率升至20%, 为此PD手术重新受到重视, 不仅得到了广泛开展, 而且出现了许多概念上的改变.目前由于手术安全性得到提高, PD的适应证已经放宽了许多, 可用于处理下列多种复杂的外科情况.
历史上最早开展的PD都是用于胰头癌和壶腹部癌患者. 胰头癌和壶腹部癌有共同的临床表现和治疗方式, 尽管后者的预后较好, 但二者能获得长期生存机会的治疗方式均为PD. 由于生物学特性和解剖位置的特殊, 50%以上的胰头癌患者就诊时已属晚期, 即已扩散到腹膜后间隙并累及肠系膜上静脉-门静脉(SMV-PV)系统, 多数学者一直将肿瘤是否侵犯门静脉和肠系膜上静脉作为判断胰头癌能否切除的的标志, 这导致了标准根治手术切除率低、术后易复发、5 a生存率低[2]. Fuhrman et al[3]的研究表明门静脉和肠系膜上静脉受侵犯主要是由于肿瘤的特殊部位所致, 并不是预后不良的指标. 针对难以切除的胰腺癌及术后复发的病例, Moore于1951年首先报道了受侵肠系膜上静脉联合切除的根治性PD. Fortner于1973年提出了胰腺癌的区域性切除方法(RP). 并进一步将RP手术分为0、I、II 三种类型. I型的切除范围: 包括癌肿的全胰或次全胰、部分门静脉、横结肠及其系膜、血管和周围组织、远端胃、十二指肠、胆囊、胆总管. 对门静脉、肝动脉和肠系膜上动脉行骨骼化清扫, 后腹膜淋巴结清扫从膈下开始至肠系膜下动脉, 剥除右肾前1/2的Gerota's筋膜, 清除腹主动脉和下腔动脉前方和两侧的软组织及淋巴结. 肠系膜上静脉和门静脉对端吻合. 残胰、胆总管、胃分别与空肠行Child吻合. 对腹腔动脉、肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者称为II型. 未对门静脉和上述动脉切除者称为0型. 此后, 不少日本专家也开展了扩大的胰腺癌根治术, 并对其效果提出两种意见. 赞成者认为, 扩大切除术提高了胰头癌的切除率, 并且对可能发生转移的胰周淋巴结和软组织进行了廓清, 减轻了患者的肿瘤负荷, 从而提高5 a生存率. 反对者则认为, 盲目地扩大手术范围并切除腹腔内重要血管, 增加了手术的危险性和手术死亡率, 其术后并发症的机会也会增加, 手术的5 a生存率无明显提高. RP术式未能在临床上广泛开展的原因除了技术上的难度外, 主要是其疗效未得到确定. 但Fortner认为, 术后效果不佳的原因是由于所选病例均为第II、III期胰腺癌患者.
目前国内也有越来越多的医院开展联合肠系膜上静脉-门静脉切除的PD. 按照以往的原则许多患者在剖腹探察后宣布肿瘤无法切除, 导致高达48%的单纯剖腹率, 国外资料[4]显示常规PD其切除率仅为20%, 而联合血管切除的PD其切除率高达46%. 还有资料[5]显示联合血管切除的PD使术后5 a生存率提高到20%. 因此结合影像学检查在严格选择的患者中施行联合血管切除的PD可使更多的胰癌得到根治性切除. 有些癌肿看似已侵犯SMV-PV并难于与静脉壁分离但术后病理却证实仅为静脉外膜受侵, 我们对一些病例在用三头阻断法控制门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血流后安全的进行了PD联合门静脉切除[6]. 我们还体会到, 特殊手术器械PMOD的应用、捆绑式胰肠吻合术的施行以及PSII管在手术后的保障作用, 对围手术期的成功度过十分重要. 捆绑式胰肠吻合术尤其能有效地防治胰漏的发生, 他消除了医生和患者的后顾之忧. PSII管在术后既有胃肠减压的作用又能给予肠内早期营养支持.
慢性胰腺炎是由多种原因所致的胰腺弥漫性或局限性炎症. 由于炎症不断发展, 造成腺体的一系列形态和功能的变化. 在需要外科治疗的慢性胰腺炎患者中, 以难治性腹痛为主要症状者最多见, 其次是梗阻性黄疸、门脉高压、胰头肿块和消化道梗阻. 20 a前PD原则上只用于恶性肿瘤, 且必须有术中病理学证据. 目前已将慢性胰腺炎中有难治性疼痛, 胰头部肿块伴胆、胰管扩张以及不能除外胰癌者正式列为PD的适应证. 理由是慢性炎症与癌肿有时很难鉴别, 且术后疼痛消失或改善者大于90%, 而目前PD手术死亡率较低, 可以作为慢性胰腺炎合理的治疗手段. 切除和引流是慢性胰腺炎手术治疗的两个原则, 外科治疗严重的慢性胰腺炎伴持续性疼痛的方式繁多, 但是实际上只有两类手术方式经常使用且效果较好: (1)胰管引流手术. 包括下列术式: 胰管口成形、Du Val手术(胰尾切除, 胰腺空肠吻合)、Puestow-Gillesby手术(胰尾切除, 胰腺空肠内植入吻合术)、Partington手术(胰管空肠侧侧吻合术)和Warren手术(胰管胃侧侧吻合术). (2)胰腺部分或次全切除. 包括Beger介绍的保留十二指肠的胰头次全切除术, Frey介绍的胰头局限性切除, 以及标准的PD手术. 一般对胰管明显扩张而无肿块者行胰管空肠吻合, 对有胰腺局限性肿块形成者行胰腺切除.
胰头部慢性局限性胰腺炎(FP)又称沟部胰腺炎(groove pancreatitis), 是慢性胰腺炎的一种特殊类型[7]本病多呈隐匿性发病, 但因炎症的持续发展, 可形成胰头部节段性炎性肿大, 造成胆总管、胰管甚至十二指肠梗阻. 临床上表现为梗阻性黄疸和胰头占位, 常与胰头癌难以鉴别. Gall et al[8,9] 认为对水肿增大及慢性炎性变的胰头行活检常常出现取材读片的错误, 而使诊断不可靠, 即使活检阴性也不能完全除外癌的存在, 此种情况下PD是最合适的手术, 不仅可以解除胆道梗阻还可切除炎症灶中可能存在的癌灶, 而且不至引起胰腺分泌功能低下.
十二指肠损伤少数为穿通伤所致, 多数为钝性伤所致, 约有80-85%的十二指肠损伤患者可安全的经一期修补而治愈, 约有15-20%的患者为严重损伤而需要复杂的处理[10]. 对于十二指肠损伤除降部以外的任何一处的损伤均可行清创或节段性切除并一期吻合. 另一种方法是Roux-en-Y型空肠袢与十二指肠损伤段的吻合. 有难以控制的胰腺出血或有十二指肠、壶腹及/或胰腺内段胆管损伤合并存在时须行PD.
胰腺损伤的外科治疗是根据胰腺损伤的程度、部位及有无合并十二指肠、胰管和胰内胆管的损伤来决定不同的术式. 胰腺外伤行PD, 死亡率高达43%, 由于手术难度大、死亡率高、并发症多, 临床应用时要严格掌握适应证. Moore根据胰腺损伤的部位、程度及相对应的手术对策, 将胰腺损伤分为Ⅰ至Ⅵ度, 国内也有人提出不同的分型方法.但都仅对胰头广泛碎裂伤合并十二指肠损伤的患者选择PD.
胆道恶性肿瘤包括胆囊癌和胆管癌. 胆囊癌早期不易诊断, 部分患者就诊时已累及肝脏、肝门部胆管和胃肠胰等邻近器官. 胆囊癌根据侵犯范围的不同可采取从单纯胆囊切除术到合并肝脏-胰十二指肠切除术(HPD)这样的扩大根治手术. 胆囊癌由于其发生位置及恶性程度的特殊, 不仅容易直接浸润肝脏或沿Glisson鞘向肝门转移, 而且其淋巴转移途径往往为: 胆囊淋巴结→胆总管淋巴结→胰头后淋巴结及肠系膜上淋巴结, 并易直接侵犯胆总管下段及胰头部[10]. 胆囊癌行PD即是为了在清除肝十二指肠韧带内的癌浸润和淋巴结转移之后, 进一步清除胰后淋巴结和切除受累胰腺. 国内、国外文献[11-14]中均有多例胆囊癌行HPD术后长期生存的病例报道. 我们已经为17例胆囊癌患者施行了HPD, 其中1例Nevin V期已无瘤生存6 a[12].
胆管癌一般是指原发于左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌. 肝门部胆管癌根据Bismuth分型的不同一般采用肝外胆道局部切除或联合相应肝段的切除. 但也有人提出对于向下蔓延的肝门部胆管癌若累及胰腺也应行包括肝外胆管的根治性PD. 中、下段胆管癌目前最有效的治疗仍是根治性的PD. 由于胆管癌细胞可以通过血管、淋巴管和神经周围间隙转移至肝十二指肠韧带结缔组织内因此肝门部血管的"骨骼化"处理十分重要, 而且应对胆管断端行术中病检以保证足够的切除范围.
以往曾将胃癌侵犯胰十二指肠区列为手术的禁忌证, 但越来越多的医师已经认识到进展期胃癌通过联合脏器的切除可以提高根治的效果. 以前较多的报道是关于胃癌联合左肝和/或结肠的扩大根治切除, 近年来出现了许多关于胃癌联合胰十二指肠切除的病例报告和讨论[15-18]. 从胚胎学角度来看, 肝脏、胃、十二指肠、胰腺和脾脏都是由前肠延伸而来, 包裹在同一系膜之中, 彼此的淋巴引流联系在一起, 虽然在发育过程中经历了旋转和重排, 但他们的血管和淋巴系统仍是密不可分的. 换言之, 胃的血供和淋巴引流是以腹腔动脉为枢纽并在解剖上与肝、胰、十二指肠、脾、横结肠是不可分隔的.另外, 对胃癌淋巴结转移规律的研究已经证实进展期胃癌的转移多不局限于病灶周围的胃旁淋巴结, 而可同时累及远离病灶的胃旁淋巴结和深部淋巴结. 胃癌淋巴转移按照第1, 2, 3站顺序规律进行的约占半数, 常有中途呈跳跃转移者. 对位于胃各区的进展期胃癌, 腹腔动脉及其主要分支的根部、肝动脉周围、十二指肠后、胰腺上缘、脾门、脾动脉周围的淋巴结都有较高的阳性率. 因此, 当胃癌侵犯邻近脏器时, 采用多脏器联合切除术更符合肿瘤整块切除的原则, 并有利于系膜淋巴结群的彻底清扫, 同时可增加III, IV期胃癌的根治切除机会[19]. 胃远端与胰头紧邻, 淋巴结密集且相互交通, 胃癌侵犯胰十二指肠主要有以下途径: (1)远端胃后壁癌穿透浆膜, 直接侵入胰头. (2)胃癌通过腹膜反折处侵及胰腺浆膜下. (3)胃远端癌侵及十二指肠, 再由肠壁侵入胰腺. (4)先发生胰头周围淋巴结转移, 再次侵入胰头十二指肠. 对于局限型胃癌, 癌溃疡(Borrmann II型)呈深掘状, 直接侵入胰腺的病例由于淋巴结转移少且晚, 最适合联合胰十二指肠切除.由于远端胃癌一旦侵及胰头或十二指肠, 容易使第三站淋巴结受侵, 故应采用D3术式.
结肠癌侵犯胰十二指肠区多数是因为癌肿位于结肠肝区而造成, 是右半结肠癌手术时较为棘手的问题. 由于靠近十二指肠, 所以浸润十二指肠时病期相对较早, 初次根治性手术时应采取积极合理的扩大术式, 包括胰头十二指肠切除或十二指肠局部切除是减少术后复发、延长生存期和改善生存质量的有效措施.
胰头部的少见肿瘤或疾病如: 内分泌癌、黏液囊腺癌、浆液囊腺癌、胰头部弥漫性结石以及胰头部的某些囊肿也可采用PD治疗.
| 3. | Fuhrman GM, Leach SD, Staley CA, Cusack JC, Charnsangavej C, Cleary KR, El-Naggar AK, Fenoglio CJ, Lee JE, Evans DB. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Ann Surg. 1996;223:154-162. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Takahashi S, Ogata Y, Tsuzuki T. Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer. Br J Surg. 1994;81:1190-1193. [DOI] |
| 5. | Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 1996;23:273. [DOI] |
| 8. | Gall FP, Muhe E, Gebhardt C. Results of partial and total pancreticodudenectomy in 117 patients with chronic pancreatitis. World J Surg. 1981;5:269-275. [DOI] |
| 9. | Yamaguchi K, Tanaka M. Groove pancreatitis masquerading as pancreatic carcinoma. Am J Surg. 1992;163:312-316. [DOI] |
| 11. | 彭 淑牖, 牟 一平, 曹 利平, 彭 承宏, 蔡 秀军, 吴 育连, 江 献川, 沈 正荣, 许 元良, 林 汉庭. 扩大根治术治疗进展期胆囊癌. 外科理论与实践. 1999;4:39-42. |
| 12. | 彭 淑牖, 牟 一平, 蔡 秀军, 彭 承宏, 曹 利平, 吴 育连, 林 汉庭, 江 献川, 沈 正荣, 刘 颖斌. 中晚期胆囊癌34例的外科治疗. 中华普通外科杂志. 2000;15:328-329. |
| 13. | Kurokawa T, Nonami T, Nakao A, Okuda N, Harada A, Takagi H. Them role of extended radical procedures in advanced gallbladder cancer. Surgery. 1996;1209:816. |
| 14. | Kondo S, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K. Extensive surgery for carcinoma of the gallbladder. Br J Surg. 2002;89:179-184. [PubMed] [DOI] |
| 15. | 何 裕隆, 陈 创奇, 郑 章清, 彭 俊生, 刘 统成, 黄 美近, 蔡 世荣, 詹 文华. 胃癌侵犯或累及胰十二指肠区域的手术治疗选择. 中国实用外科杂志. 2000;20:658-660. |
| 16. | Hirose K, Onchi H, Iida A, Katayama K, Yamaguchi A, Nakagawara G. Surgical results of pancreaticoduodenectomy for carcinoma of the distal third of the stomach. Int Surg. 1999;84:18-24. [PubMed] |
| 17. | Menjo M, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Miyachi M, Kanai M. Ten-year survival after pancreatioduodenectomy for advanced gastric cancer: report of two cases. Hepatogastroenterology. 1999;46:1253. [PubMed] |