肝硬化门静脉血栓形成防治

表1 肝硬化患者PVT的抗凝治疗药物[11,51-53]

药物	维生素K拮抗剂	低分子肝素	阿哌沙班	利伐沙班	艾多沙班	达比加群
作用机制	抑制维生素K依赖凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)	激活抗凝血酶	Xa因子抑制剂	Xa因子抑制剂	Xa因子抑制剂	IIa因子抑制剂
肝肾代谢	肝脏为主	肾脏: 40%; 肝脏: 60%	肾脏: 27%; 肝脏: 73%	肾脏: 66%; 肝脏: 34%	肾脏: 50%; 肝脏: 50%	肾脏: 80%; 肝脏: 20%
标准剂量	基于INR值, 起始剂量2.5-5 mg/日, 目标INR: 2.0-3.0	按体重给药: 依诺肝素100 IU/kg/次/12 h或150 IU/kg/次/日; 那曲肝素钙100 IU/kg/次/12 h; 达肝素钠100 IU/kg/次/12 h或200 IU/kg/日	2.5 mg, 每日2次(数据有限)	临床证据有限, 一般个体化使用剂量10-20 mg/日	60 mg, 每日1次; <60 kg或CrCl 15-50 mL/min, 30 mg, 每日1次	150 mg, 每日2次; 年龄≥80岁、合用钙通道阻滞剂或其他高出血风险人群, 调整为110 mg, 每日2次
按Child-Pugh分级调整用药
Child A	标准剂量	标准剂量	标准剂量	无推荐剂量	标准剂量	标准剂量
Child B	标准剂量	标准剂量	慎用	不推荐使用	不推荐使用	慎用
Child C	标准剂量	标准剂量	不推荐使用	不推荐使用	不推荐使用	不推荐使用
按肾功能不全调整用药
CrCl 30-50 mL/min	无需调整剂量	无需调整剂量	无需调整剂量	减量	减量	无需调整剂量
CrCl 15-30 mL/min	无需调整剂量	减量	慎用	不推荐使用	减量	不推荐使用
拮抗剂	维生素K、4F-PCC	硫酸鱼精蛋白	Andexanet alfa、4F-PCC	Andexanet alfa、4F-PCC	4F-PCC、Andexanet alfa(超说明书)	Idarucizumab
优点	价格低廉, 口服给药; CrCl<15 mL/min可用	循证证据充分; 半衰期短. 可固定剂量. 舒洛地特(口服类肝素制剂)尚无证据	口服给药	口服给药	口服给药	口服给药
缺点	常规监测INR; 严重肝病出血风险高	皮下注射; 需按体重给药. CrCl<15 mL/min禁用	CrCl<15 mL/min禁用1	CrCl<30 mL/min不推荐使用	CrCl<15 mL/min禁用	ALT>2×ULN时不推荐使用1

¹Child C级失代偿期肝硬化患者缺乏临床证据. INR: 国际标准化比值; CrCl: 肌酐清除率; 4F-PCC: 4因子凝血酶原复合物浓缩物; ALT: 丙氨酸氨基转移酶; ULN: 正常上限.