急性胰腺炎患者住院血糖管理最佳证据总结

表5 急性胰腺炎患者血糖管理的最佳证据内容及等级

主题	证据内容	质量等级	推荐强度
组建团队	1 住院患者的血糖管理涉及多学科团队,需要各部门的合作[12]	5b	B
	2 团队成员包括住院医师、护士、糖尿病专家、营养师、心理治疗师等, 需接受统一培训[17]	5b	A
	3 针对团队成员, 开展根据血糖有关胰岛素静脉给药算法和根据血糖水平调整胰岛素输注率的有效监测和控制等相关培训[15]	5b	A
血糖相关定义 及阈值	4 血糖不良事件: 低血糖事件或者高血糖事件:低血糖: 血糖小于3.9 mmol/L; 严重低血糖: 血糖小于3.0 mmol/L;高血糖: 无论患者是否有糖尿病, 血糖大于7.8 mmol/L; 严重高血糖: 血糖大于 10 mmol/L[18]	5b	A
评估与处理	5 原发疾病评估: 年龄, 是否存在器官功能不全, 精神或智力障碍、心脑血管疾病, 是否需重症监护, 是否需进行手术、手术的类型; 患者手术后血糖控制与感染状况, 术后反应, 用药情况, 患者的营养状态、进食情况(禁食、正常摄食或胃肠外营养)等[12,14,16]	5b	A
	6 血糖评估: AP患者入院评估时询问糖尿病史, 并行床旁快速检测, 包括随机血糖与空腹血糖.对于危重症、手术时间长、创伤大的术中患者应通过动脉血气分析监测即时血糖[13,15]	5b	A
	7 若随机血糖>7.8 mmol/L, 予以血糖监测每天4次, 监测至少24-48 h, 若空腹血糖>7.8 mmol/L, 非空腹血糖>10.0 mmol/L, 应予以降血糖干预治疗. 评估患者是否接受奥曲肽、肠内营养以及肠外营养等升高血糖的治疗, 若有则在治疗开始后每天监测血糖4次, 至少24-48 h, 如发现血糖持续高于7.8 mmol/L, 应当持续进行血糖监测,并予以降血糖干预治疗. 对于既往有糖尿病史或有高血糖(随机血糖>7.8 mmol/L)的住院患者, 入院后应该评估糖化血红蛋白水平[12]	5b	A
血糖控制目标	8 低血糖高危人群, 特殊群体(AP合并中重度肝肾功能不全, 精神或智力障碍): 空腹或餐前血糖7.8-10.0 mmol/L, 餐后2 h血糖或随机血糖7.8-13.9 mmol/L[14]	5b	A
	9 正常进食+口服降糖药/皮下注射胰岛素/胰岛素泵: 空腹或餐前血糖6.1-7.8 mmol/L, 餐后2 h血糖或随机血糖7.8-10.0 mmol/L[15]	5b	A
	10 正常进食+静脉滴注胰岛素: 空腹或餐前血糖7.8-10.0 mmol/L, 餐后2 h血糖或随机血糖目标7.8-13.9 mmol/L[15]	5b	A
	11 肠内或肠外营养+口服降糖药/每日1-2次皮下注射胰岛素: 空腹或餐前血糖目标6.1-7.8 mmol/L, 餐后2 h血糖或随机血糖7.8-10.0 mmol/L[15]	5b	A
	12 肠内或肠外营养+每日多次皮下注射胰岛素/静脉滴注胰岛素: 空腹或餐前血糖7.8-10.0 mmol/L, 餐后2 h血糖或随机血糖7.8-13.9 mmol/L[15]	5b	A
	13 建议SAP患者的目标血糖水平维持在7.8-10.0 mmol/L; 当SAP患者的血糖超过10.0 mmol/L时, 建议启动胰岛素治疗[19]	5b	A
血糖监测	14 对正常饮食的患者, 监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖. 对禁食患者, 每4-6 h监测1次血糖; 对危重患者/大手术或持续静脉输注胰岛素的患者, 应1-2 h监测1次血糖; 对特殊的手术或根据临床情况, 需要适当增加监测频率.若血糖≤3.9 mmol/L, 应及时给予纠正低血糖措施, 并增加血糖监测频度, 直至低血糖得到纠正[12]	5b	A
	15 AP接受胰岛素静脉治疗的患者, 每1-2 h监测血糖1次[14]	5b	A
	16 AP接受胰岛素皮下注射的患者, 必要时监测夜间(凌晨2-3 h)血糖[14]	5b	A
	17 经历过低血糖的危重症患者的血糖监测: 在低血糖高风险的危重症患者中, 应每1-2 h监测一次血糖水平; 若患者经历低血糖发作, 应在采取葡萄糖治疗后15 min内监测血糖, 直到血糖稳定在目标范围[19]	5b	A
用药管理	18 (1)小型手术服用短效促胰岛素分泌剂口服药者: 手术当日早晨停服1次, 晚餐剂量遵医嘱使用; (2)服用长效促胰岛素分泌剂口服药患者: 手术当天停用, 次日再服; (3)服用双胍类药者: 停药, 以防引发乳酸酸中毒; (4)服用二肽基肽酶Ⅳ抑制剂者: 可常规继续服用[12]	5b	A
低血糖的识别	19 表现为心悸、出汗、饥饿感、无力、手抖、视力模糊、面色苍白等, 或者中枢神经症状头痛、头晕、意识改变、认知障碍、抽搐和昏迷[12]	5b	A
	20 当重症胰腺炎患者出现心率加快、血压下降、脉压增宽和出汗等症状无法用其他原因解释时, 可考虑低血糖的可能, 应立即进行血糖检测以明确判判断[19]	5b	A
	21 老年患者发生低血糖时常表现为行为异常或其他非典型症状[12]	5b	A
	22 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理, 有些患者屡发低血糖后, 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷[12]	5b	A
低血糖的处理	23 怀疑低血糖时, 立即测定血糖水平, 以明确诊断. 无法测定血糖时暂时按低血糖处理[12]	5b	A
	24 意识清醒的患者: 应立即采用15原则处理, 即给予15 g的碳水化合物, 15 min后再次检测血糖, 若没有纠正, 则重复以上措施. 如果血糖已经纠正到3.9 mmol/L以上, 但距离下一次就餐时间在1 h以上, 则继续给予含淀粉或蛋白质食物, 如2块饼干或一小碗米饭或面[12]	5b	A
	25 意识障碍患者: 给予50%葡萄糖液20-40 mL静脉注射, 或者胰高血糖素0.5-1.0 mg肌内注射,复测血糖仍≤3.0 mmol/L继续给予50%葡萄糖60 mL静脉注射[12]	5b	A
	26 使用胰岛素患者: 应立即停止胰岛素输注.静脉注射葡萄糖15-20 g, 复测血糖, 根据血糖水平进一步补充葡萄糖, 直到血糖水平在目标范围内[19]	5b	A
高血糖的处理	27 血糖值≥11.1 mmol/L, 对于这类患者可以通过短效人胰岛素注射方式进行血糖水平控制, 按照3-4 g糖水中加入一个单位胰岛素的比例进行拮抗, 通过皮下给药方式持续注入患者体内。给注初保持基础量, 从0.05 U/(kg×h)开始, 以0.5 U为单位, 逐步增加, 并根据血糖变化水平调节给药速度和频率, 当患者饮食恢复后, 将胰岛素调整为餐前胰岛素, 同时补充充足液体, 避免患者脱水, 并检测患者血酮和尿酮, 避免出现酸中毒[12,20]	5b	B
	28 当血糖>13.9 mmol/L或出现恶心、呕吐的症状时, 应监测尿酮体, 以及时发现酮症, 已发糖尿病酮症的患者, 应该立刻使用胰岛素皮下持续给注, 暂时用基础量即可, 从0.05-0.1 U/(kg×h)开始. 根据血糖调整输注速度, 等患者开始进食后再给予餐前胰岛素输注, 同时补足液体防止脱水, 检测血酮, 尿酮, 尽快使酮体消失[12,20]	5b	B
	29 关注患者水平衡, 如果成年人1 d之中排尿不满2次, 提示有脱水风险, 需要引起高度注意,应立即补充水分, 预防出现高血糖高渗综合征[12]	5b	B
	30 若患者服用的是二甲双胍类药物, 出现了呕吐、腹泻、呼吸困难等情况, 需要立即报告医生[12]	5b	A
出院指导	31 患者出院前医护人员向患者及家属进行健康宣教, 内容包括高血糖与低血糖症状与处理, 用药指导、饮食指导, 体力活动指导, 给予完整的出院小结以利于患者复诊[15]	5b	A

AP: 急性胰腺炎.