少见急性肠梗阻的临床分析与策略

摘要

目的: 了解少见急性肠梗阻的临床特征, 为制订诊疗对策提供参考依据.

方法: 利用SPSS12.0统计软件包, 回顾性分析我院2002-01/2006-08少见急性肠梗阻(病因构成比<3.0%)发病情况及诊治情况, 病例分成3组: 儿童组(0岁-, 组Ⅰ), 青少年与成年组(14岁-, 组Ⅱ)和老年组(60岁-, 组Ⅲ).

结果: 在338例急性肠梗阻病例中, 少见急性肠梗阻是122例(36.1%). 在少见急性肠梗阻中: 男94例(77.0%), 女28例(23.0%), 病因36种(急性肠梗阻总病因数是41种), 组Ⅰ31例患者, 13种病因; 组Ⅱ62例, 26种病因; 组Ⅲ29例, 14种病因. 组Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ患者就诊时间分别为: 2.3±1.5 h, 60.0±43.2 h和84.0±67.2 h, 有显著性差异(P = 0.000); 组Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ患者急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)分别为: 2.5±1.8分, 5.5±3.6分和17.8±5.8分, 有显著性差异(P = 0.000), 3组患者的总手术治疗率为65.6%, 病死9例, 病死率为8.0%, 组Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ患者治愈率分别为100.0%, 95.0%和79.3%, 差异有显著性(P = 0.000).

结论: 少见急性肠梗阻诊断困难, 易延误治疗时机而造成高病死率; 病情(局部病变与全身状况)的准确判断和有效的治疗(手术治疗与非手术治疗)是少见急性肠梗阻诊治的关键.

关键词: 少见急性肠梗阻; 病因学; 病死率; 治疗; 诊断

Clinical analysis and strategy for unusual types of acute intestinal obstructions

Zao-Xi Sun, Hai-Ning Cui, Hai-Rong Huang, Zheng-Wen Wang, Zhuang-Ming Yu

Zao-Xi Sun, Hai-Ning Cui, Zheng-Wen Wang, Zhuang-Ming Yu, Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan Province, China

Hai-Rong Huang, Department of Epidemiology, Hainan Medical College, Haikou 571101, Hainan Province, China

Correspondence to: Zao-Xi Sun, Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Hainan Medical College, 31 Longhua Road, Haikou 570102, Hainan Province, China. zaoxisun@tom.com

Received: May 2, 2007
Revised: July 19, 2007
Accepted: July 28, 2007
Published online: August 8, 2007

Abstract

AIM: To explore the clinical characteristics of unusual acute intestinal obstructions, and to improve early diagnosis and treatment in such cases.

METHODS: Patients with unusual acute intestinal obstructions were divided into three groups: children (n = 31), adolescents or adults (n = 13), and elderly (n = 29). The incidence and conditions, acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) score, operative rate, mortality, and cure rates of patients with unusual acute intestinal obstructions were analyzed retrospectively using SPSS12.0 statistical software.

RESULTS: There were 122 (94 male, 28 female) unusual cases among 338 patients with acute intestinal obstruction. Among the 31 children, 62 adolescents or adults, and 29 elderly patients, there were 13, 26 and 14, unusual intestinal obstructions, respectively. The visiting time of patients (2.3 ± 1.5 h, 60.0 ± 43.2 h, 84.0 ± 67.2 h, P = 0.000); APACHE score (2.5 ± 1.8, 5.5 ± 3.6, 17.8 ± 5.8, P = 0.000); and cure rates (100%, 95%, 79.3%, P = 0.000) in the children, adolescents or adults, and elderly groups, respectively, showed significant differences. The surgery and mortality rates were 65.6% and 8.0%, respectively.

CONCLUSION: The mortality rate for unusual acute intestinal obstructions is high because of the difficulty of making an early diagnosis and the resulting delay in instituting effective treatment. It is important to correctly evaluate the state of an illness and effectively treat unusual acute intestinal obstructions.

Key Words: Acute intestinal obstruction; Etiology; Mortality; Therapy; Diagnosis

0 引言

急性肠梗阻是外科的常见急腹症之一, 病因多种多样, 误诊常有发生, 特别是少见急性肠梗阻, 术前病因诊断与术后诊断的符合率低, 术后并发症多, 病死率高[1-4]. 现报告2002-01/2006-08少见病因型急性肠梗阻的发病情况及处理情况, 并综合文献, 以分析少见型急性肠梗阻的临床特征, 为制订诊疗对策提供参考依据.

1 材料和方法

1.1 材料

338例患者均为海南医学院附属医院2002-01/2006-08连续收治的急性肠梗阻患者.

1.2 方法

应用回顾性调查方式对338例患者的诊断与收治资料按性别、年龄、病因、病情及治疗结果登记、建库, 用SPSS12.0统计软件包分析, 少见急性肠梗阻患者分为3组: 儿童组(0岁-, 组Ⅰ)、青少年与成年组 (14岁-, 组Ⅱ)和老年组 (60岁-, 组Ⅲ).

统计学处理 数据以mean±SD表示, 用SPSS12.0进行统计学分析, P<0.05为有统计学意义.

2 结果

2.1 患者年龄、性别、病因构成情况

338例急性肠梗阻患者, 男222例(65.7%), 女116例(34.3%), 平均年龄47.6±26.4岁. 其中少见急性肠梗阻122例, 男性94例(77.0%), 女性28例(23.0%), 平均年龄37.8±26.1岁, 治愈率为92.0%; 常见病因急性肠梗阻216例, 男128例 (59.3%), 女88例(40.7%), 年龄53.1±25.0岁. 急性肠梗阻病因种类41种(表1), 其中少见病因36种, 组Ⅰ31例患者, 13种病因; 组Ⅱ62例, 26种病因; 组Ⅲ29例, 14种病因 (表2).

表1 急性肠梗阻病因构成情况(%).

急性肠梗阻原因	n	构成比(%)
肿瘤	96	28.4
手术后黏连	65	19.2
便秘	22	6.5
产后	19	5.6
食物紊乱	14	4.1
巨结肠	1	0.3
肠闭锁	1	0.3
肠旋转不良	2	0.6
胆总管囊肿	2	0.6
十二指肠压迫	2	0.6
黏连系膜化	3	0.9
肠憩室	4	1.2
Peutz-Jeghers Syndrom	1	0.3
克隆病	1	0.3
多发性息肉	2	0.6
胎粪	5	1.5
饱食后剧烈活动	1	0.3
不明原因	1	0.1
肿瘤性小肠扭转	1	0.3
肠道慢性炎	1	0.3
心内膜炎	1	0.3
风心病	3	0.9
腹膜血肿	2	0.6
高脂血症	1	0.3
蛔虫	2	0.6
脊椎骨折	2	0.6
情绪紊乱	2	0.6
胆结石	3	0.9
多发伤	3	0.9
茧腹症	3	0.9
低钾	4	1.2
食物中毒	4	1.2
药物	4	1.2
输尿管结石	6	1.8
胃肠紊乱	7	2.1
疝	7	2.1
腹膜炎与脓肿	7	2.1
胰腺炎	7	2.1
肠系膜炎	8	2.4
孕妇	9	2.7
结核	9	2.7
总数	338	100.0

表2 少见急性肠梗阻不同年龄组患者病种、就诊时间、病情与治疗结果(mean±SD).

分组	病种	n	就诊时间(h)b	APACHEⅡ(分)b	治愈率(%)b
Ⅰ	13	31	2.3±1.5	2.5±1.8	100.0
Ⅱ	26	62	60.0±43.2	4.5±3.6	95.0
Ⅲ	14	29	84.0±67.2	17.8±5.8	79.3

^bP<0.01.

2.2 少见急性肠梗阻患者122例救治结果及影响因素分析

手术治疗率为65.6%, 非手术治疗率为34.4%; 病死9例, 病死率为8.0%, 其死因为高血脂、风心病与心内膜炎所产生的血栓栓子、血液动力型肠梗阻术后用药、饱食后剧烈活动、多发伤、肿瘤性小肠扭转, 其疾病诊断为绞窄性肠梗阻、多发伤麻痹性肠梗阻、术后再绞窄(表3). 不同年龄组患者就诊时间、病情、治疗效果: 组Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ患者就诊时间分别为: 2.3±1.5 h, 60.0±43.2 h, 84.0±67.2 h, 具有显著性差异(P = 0.000); 组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ患者急性生理和慢性健康评分 (APACHEⅡ)分别为: 2.5±1.8分, 4.5±3.6分, 17.8±5.8分, 在统计学, 差异有显著性(P = 0.000); 组Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ患者治愈率分别为100.0%, 95.0%, 79.3%, 有统计学意义(P = 0.000) (表2).

表3 9例少见急性肠梗阻病死分析.

病因	n	年龄(岁)	梗阻类型	n
饱食后剧 烈活动	1	19	多发伤后肠麻痹	1
多发伤	1	47	绞窄性肠梗阻	6
风心病	1	57	术后再绞窄	2
心内膜炎	1	60
风心病肠 梗术后	1	61
绞窄术	1	62
后用药
高血脂	1	66
风心病	1	79
肿瘤性小 肠扭转	1	80
总数	9	9

3 讨论

急性肠梗阻病因常归为机械因素和非机械因素两大类, 338例急性肠梗阻中, 常见的216例病因为肿瘤96例(28.4%)、术后肠黏连65例(19.2%)、便秘22例(6.5%)、剖宫产后19例(5.6%)及食物紊乱14例(4.1%), 而临床少见的122例病因有36种: 与先天性发育异常有关的22例(以疝、肠旋转不良、胆总管囊肿、十二指肠压迫、黏连系膜化、肠憩室为主), 与遗传有关的4例(如Peutz-Jeghers病、克隆病、多发性息肉), 各种炎性病变37例(如胎粪、腹膜炎与脓肿、胰腺炎、肠系膜炎、结核), 外伤7例(腹膜后血肿、脊椎骨折和多发伤), 引起肠道血液循环障碍的5例(心内膜炎、风心病和高脂血症), 食物中毒与胃肠紊乱共11例, 输尿管结石与胆结石共9例, 药物和低钾各4例, 茧腹症3例, 情绪紊乱与蛔虫各2例, 饱食后剧烈活动、不明原因、肿瘤性小肠扭转各1例, 从而导致诊断上的困难, 易延误治疗时机而发展为绞窄性肠梗阻, 9例病死患者中, 8例为绞窄性肠梗阻, 其死因为高血脂、风心病与心内膜炎所产生的血栓栓子、血液动力型肠梗阻术后用药、饱食后小肠扭转与肿瘤性小肠扭转, 年龄集中于60岁以上. 因此, 当临床上遇到不明原因的肠梗阻时, 不应苛求于明确梗阻的病因, 而要及时判断判断全身病情及局部梗阻肠道是否出现肠绞窄, 适时实施有效治疗(手术治疗和非手术治疗)[1-13].

29例老年人少见急性肠梗阻病因为14种, 主要病因是炎性病变12例(腹膜炎与脓肿、肠系膜炎), 其次是胃肠紊乱4例、肠道血液循环障碍4例(高脂血症、风心病), 这些造成了老年患者少见急性肠梗阻病因诊断上的困难和治疗上的延误; 老年人生理功能、免疫功能的下降, 各种老年性并存病增多, 如胆石症、胰腺炎、腹腔各部位肿瘤、腹腔炎、肺感染、部分老年病的药物治疗, 慢性结肠炎等构成了老年人急性肠梗阻病因诊断上的复杂性; 老年人肠梗阻因机体反应性差, 往往缺乏典型的主诉和体征, 而老年肠梗阻的病理变化很迅速, 尤其是结肠容易发生闭袢性梗阻, 导致肠绞窄、坏死、穿孔,后果严重, 老年人肠梗阻即使绞窄, 其自觉症状也常模糊不清, 临床体征不明显, 常不能及时确诊而延误病情, 致使出现许多严重并发症; 老年人因组织结构退化以致器官功能低下, 反应迟钝,对疼痛不敏感, 就诊时大多已属中晚期(就诊时间为84.0±67.2 h); 急性肠梗阻引起的病理变化因老龄疫机能降低而进展迅速, 不少患者入院时已存在肠坏死, 甚至出现感染性休克和心肺功能衰竭; 上述种种, 致使闰人病情危重(APACHEⅡ17.8±5.8分), 病死率高(20.7%). 所以, 在处理老年少见病因急性肠梗阻时应注意以下几点: (1)重视病情评估; (2)重视体征的变化; (3)重视围手术期处理; (4)适时实施手术治疗[1-3,6,7,9].

31例儿童组, 病因有13种, 主要病因是先天性发育异常15例(肠闭锁、胆总管囊肿、巨结肠、肠憩室、疝和肠扭转不良), 其次是胎粪5例、食物中毒4例, 治愈率为100.0%.尽管儿童生理功能、免疫功能较低下和缺乏有效的主诉和明显的体征, 但是, 儿童的并存病少于老年人,如腹腔各部位肿瘤、胆石症、胰腺炎等; 再有, 儿童就诊及时(发病到就诊的时间为2.3±1.5 h), 病程常在中早期、病情轻(APACHEⅡ2.5±1.8 分), 能得到有效治疗(包括手术治疗和非手术治疗), 治愈率高(本组为100.0%)[1,5,8,10].

62例青少年与成年组, 病因有26种, 主要病因是炎性病变21例(腹膜炎与脓肿、胰腺炎、结核、克隆病、心内膜炎和肠道慢性炎), 其次是先天性发育异常12例(肠憩室、小肠旋转不良、黏连系膜化、十二指肠压迫、疝)、各种结石8例(胆结石、输尿管结石)、孕妇9例、外伤7例. 病死3例(均行手术治疗), 病死率为5.0%, 病死病因为饱食后剧烈活动、心内膜炎、多发伤.本组人的生理功能、免疫功能较为旺盛, 抗病力强; 主诉和体征比较明确; 就诊时间介于儿童和老年人之间(从发病到就诊的时间为60.0±43.2 h). 所以, 尽管本组患者病程常在中晚期、病情相对较重, 但治疗结果较好, 治愈率为95.0%[1,5-6,8-9,11-13].

通过对122例少见急性肠梗阻患者的流行病学特征分析, 我们体会到对少见病因急性肠梗阻的诊治要重视病情的准确判断(包括APACHE及肠道的局部病变的判断). 如本组1例80岁的高龄患者因肿瘤性小肠扭转发病60 h入院, 因小肠梗阻原因不明及腹胀不明显而观察治疗24 h行手术治疗, 术前APACHE为30分, 术后第2天患者病死. 获取客观证据: 如X线、CT、B型超声波、纤维结肠镜检查、血生化检查、血气分析、腹腔液的检查和血管造影等, 特别是腹腔液的检查和血管造影, 在判断局部病变尤其重要[1-4]. 另如本组1例47岁的多发伤患者入院治疗10 d后, 腹胀逐渐加重, 肠鸣音减弱并消失, 腹部X线、CT检查见肠道广泛液平面, 入院治疗16 d后腹腔穿刺见混浊血性液, 并行剖腹手术治疗, 术后第3天患者病死.

评论

背景资料

急性肠梗阻是外科的常见急腹症之一, 病因多种多样, 误诊常有发生, 特别是少见急性肠梗阻, 术前病因诊断与术后诊断的符合率低, 术后并发症多, 病死率高.

研发前沿

如何降低少见病因急性肠梗阻的病死率是当前研究的热点和重点,也是亟待研究的问题.

相关报道

目前少见病因急性肠梗阻的研究报道主要集中在如何提高其诊断,并且以病例报告为主.

创新盘点

本文是比较大宗的少见病因急性肠梗阻的流行病学分析, 由于少见病因急性肠梗阻的病因诊断十分困难, 所以本文的切入点从肠梗阻的病情(APACHE及肠道的局部病变)及治疗结果入手阐明少见病因急性肠梗阻的诊治对策.

应用要点

少见病因急性肠梗阻的诊治要重视病情的准确判断(包括APACHE及肠道的局部病变)和多数学者专家所倡导的诊治方法, 这将有利于提高治愈率, 降低病死率.

同行评价

本文是一个关于少见急性肠梗阻的比较大宗的病例分析, 视角独特, 思路清晰, 有临床指导意义.

备注

编辑:何燕 电编:张强

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