修回日期: 2002-07-30
接受日期: 2002-08-31
在线出版日期: 2003-05-15
N/A
引文著录: 邓贵龙, 李海军, 刘颖斌, 牟一平, 彭淑牖. 胰十二指肠切除术的主要并发症及诊断与治疗. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 587-588
Revised: July 30, 2002
Accepted: August 31, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 587-588
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/587.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.587
胰十二指肠切除术(PD)是腹部外科最复杂的手术之一, 近年来, 对胰腺和壶腹部肿瘤患者PD的应用逐渐增加, PD被认为一种安全、有效的手术. 虽然PD在大的医疗中心术后死亡率已降至<5%[1], 但1990年以来的资料显示胰十二指肠切除术后并发症仍高为25-35%[2-4]. 其术后除了一般腹部外科并发症以外, 主要有胰漏、胆漏、出血、腹腔感染以及胃排空障碍等. 如何防治这些致命的并发症, 一直是腹部外科医生关注的热点. 本文就近年来对上述并发症所采取的诊治措施进行探讨.
胰腺手术或胰腺周围脏器手术后腹腔引流液淀粉酶含量超过1000 u/L, 引流时间超过2 wk时, 诊断为胰漏[5]. 胰漏是常见又严重的并发症, 其致死率为20-50%[6]. 多发生于术后5-7 d, 因手术修补难以成功, 一般采用非手术治疗, 可采用: (1) 有效的引流, 保持腹腔引流管通畅, 持续吸引. 如果患者症状未能改善, 则要考虑做B超或CT检查, 发现胰腺或胰周脓肿应积极施行手术引流; (2)抑制胰液外分泌, 一般限于术后1-2 wk内. 抑制胰腺外分泌的措施包括: 禁食、持续胃肠减压和应用抑制胰腺分泌的药物.放射疗法也有报到, 采用4 MV直线加速器照射胰腺, 每日400 rad, 连续5 d, 胰腺分泌可以停止. 北京协和医院曾用该法治疗2例胰漏, 成功1例[7]. 停止照射数周后胰腺外分泌功能可恢复; (3)营养支持. 患者经历大手术后营养状况差, 血浆蛋白低时, 胰腺断端或吻合口不易愈合, 因此营养支持非常重要. 方法包括TPN、要素饮食, 对已形成的胰漏, 在2 wk后可考虑经口进食.
绝大多数胰漏可自行闭合. Zinner et al[8]报告的35例低流量胰漏(<200 mL/d)平均闭合时间是76 d; 35例高流量胰漏(>200 mL/d)平均闭合时间是92 d. 赵平et al[9]主张: (1)胰漏持续3 mo以上, 引流量无减少趋势; (2)引流不畅、反复感染、发热, 尤其发现较大的脓腔; (3)腹腔大出血: (4)因胰管断端瘢痕形成导致梗阻性胰腺炎并产生疼痛时, 应积极考虑手术治疗. 胰漏的手术方式包括: 胰漏窦道切除术、胰漏窦道移植术, 切除包括胰漏在内的远侧胰腺和胰漏的内镜治疗.
为了预防胰漏的发生, 文献中已出现20种方法, 大体上包括胰腺残端结扎, 胰管栓塞, 胰空肠吻合和胰胃吻合等.目前大多数医院采用胰空肠吻合, 其胰肠吻合口漏的发生率仍高达5-25%[2-4]. 彭淑牖et al[10]设计了捆绑式胰肠吻合术, 从1996年至今, 累计已施行150例, 没有1例发生胰肠吻合口漏, 国内也有80家医院开展了这项技术, 同样没有发生胰肠吻合口漏. 可见胰肠捆绑式吻合是目前避免胰肠吻合口漏的最佳术式.
多为分离解剖肠系膜上静脉(SMV)、门静脉(PV)或其分支时撕裂破损所致. 术中寻找SMV多数主张顺着结肠中静脉干向深部解剖. 彭淑牖et al [11]介绍了两种途径: (1)十二指肠横部: 作Kocher切口之后, 向上提紧十二指肠降部, 同时将横结肠系膜向下对抗牵拉, 即可清楚显露十二指肠横部, 继续向远端分离就能很自然地见到SMV从十二指肠横部的前面跨越. (2)胰腺下缘: 不要直接在胰腺下缘SMV的正前方进入. 正确的方法应先在胰体下缘切开后腹膜, 然后朝胰颈方向扩大切口. 将胰腺向上向前提起, 然后将胰腺后面的疏松组织推开, 并向胰颈方向进行解剖, 可用手指推开蜂窝组织, 而我们使用POMD进行推剥, 可以十分安全的显露SMV.
血管损伤出血汹涌时, 要保持镇静, 切忌用血管钳直接钳夹伤口以免加重损伤. 我们的做法是先采取局部压迫止血, 压迫裂口的近端和远端. 倘若手指的压迫会影响下一步的修补, 则可以用剥离子压迫, 移除局部压迫即可在直视下修补裂口.
手术后早期, 多为鲜血自引流管流出, 多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致, 应严密观察, 立即输液和输血、应用止血药物. 如病情不好转, 应立即开腹探查止血. 发生于手术后1-2 wk的出血, 多由于胰肠吻合口漏胰液流入腹腔, 消化腐蚀周围组织所致, 应积极采取非手术治疗; 如有活跃出血时, 可考虑血管造影检查; 如为胃十二指肠动脉残端出血可行动脉栓塞. 必要时进行手术止血.
术后早期出血可考虑来自三个吻合口、胃黏膜或凝血功能障碍. 分别观察(桥襻)肠腔内引流管和胃管的流出量和性质, 往往可以作出诊断.
术后5-7 d消化道出血多认为是应激性溃疡出血. 如大量呕血或便血, 出现失血性休克时, 治疗方法应立即大量输血, 同时向胃内注入去甲肾上腺素冰盐水, 应用止血药物. 经静脉输注H2受体拮抗剂如西米替丁(cimetidine)或雷尼替丁(ranitidine)等以抑制胃酸分泌. 亦可应用生长抑素(somatostatin)及其衍生物.但如果出血量大, 非手术疗法无效, 必须果断地及时手术-清除积满胃腔的血凝块, 电灼散在的溃疡面, 最后作胃造瘘.
多为胰断面的渗血, 是否是被激活的胰酶作用于创面的结果, 尚无定论. 如果保守无效, 应手术探查. 方法是在离开胰肠吻合1.5 cm处纵行切开空肠前壁. 从肠腔内观察胰断端和吻合口, 发现出血点即行缝扎止血. 通过这一切口也可探查胆肠吻合口.
腹腔内感染是一种严重并发症, 多由胰肠吻合口漏、胆漏或腹腔渗血合并感染所致. 患者表现高热、腹痛和腹胀, 食欲下降, 身体日渐消耗, 发生贫血、低蛋白血症等. 这时应加强全身支持治疗, 如输血、血浆、白蛋白等. 应用广谱抗生素, 静脉内营养.
腹腔内感染的预防十分重要, 如麻醉后即静脉输注广谱抗生素. 术中注意无菌操作, 避免胃肠道内容物溢入腹腔. 术中仔细操作, 认真止血. 消化道重建前、后用大量温盐水进行冲洗. 腹腔引流管保持通畅.
主要临床表现: 术后或拔T管后逐渐或突然出现的腹痛、腹膜炎症状, 肝下引流出较多的胆汁样液体, 常伴有发热、黄疸以及恶心、呕吐等. 诊断主要依据手术史、临床表现、腹穿、B超及胃镜检查等.
患者出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后即予以右侧卧位或半卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、静注抗生素、适当支持治疗, 应用胃肠外营养. 然后根据胆漏大小和病情轻重选择手术治疗或非手术治疗. 胰十二指肠切除术应严防胆漏的发生, 一旦发生必须保持通畅引流. 倘若引流不通畅, 有腹膜刺激征者应手术探查.
Yeo et al[12]报告, 保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)占82%, 最常见的术后并发症为DGE. 可见DGE最常见于PPPD术后. 预防方法是注意避免损伤Latarget神经及其分支, 尽可能保留胃小弯侧的血运, 吻合前先用手指扩张幽门. 为此, 可以施行预防性胃造瘘和空肠造瘘. DGE一旦发生应通过腹部B超或胃管内注入水溶性造影剂, 排除吻合口瘘及机械性梗阻后, 多可保守治疗痊愈, 包括: 胃减压、胃或空肠造瘘营养支持治疗, 中药治疗等.
我们诊断DGE的标准定为: 须留置胃管超过7 d, 7-10 d定为轻度, 11-14 d为中度, 14 d以上为重度. 总体上老年人容易发生DGE, 近年来我们对老年患者行PPPD时多采用预防性胃造瘘口安置PSⅡ型导管, 起到胃减压和肠营养的作用, 对预防PPPD术后发生的DGE取得了满意的效果[13].
| 2. | Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatioduod-enectomy 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg. 1990;211:447-458. [DOI] |
| 3. | Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS, Coleman J. One hundred and forty-five consecutive pancreatico-duodenectomies without mortality. Ann Surg. 1993;217:430-438. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Grace PA, Pitt HA, Tompkins RK, DenBesten L, Longmire WP Jr. Decreased morbidity and mortality after pancreatioduodenectomy. Am J Surg. 1986;151:141-149. [DOI] |
| 8. | Zinner MJ, Baker RR, Cameron JL. Pancreatic cutaneous fistulas. Surg Gynecol Obstet. 1974;138:710-712. |
| 10. | 彭 淑牖, 吴 育连, 彭 承宏, 江 献川, 牟 一平, 王 家骅, 蔡 秀军, 李 君达, 陆 松春, 徐 明坤. 捆绑式胰肠吻合术(附28例报告). 中华外科杂志. 1997;3:158-159. |