修回日期: 2018-05-21
接受日期: 2018-06-02
在线出版日期: 2018-07-18
循证医学(evidence-based medicine, EBM)是科学做出临床决策的方法学, 要求医生以遵循证据为基础, 同时结合临床状态和环境以及病人的意愿和行动做出合理医疗.目前出现了被滥用的情况. 本文结合EBM概念的演变、与转化医学和精准医学的关系、以及关于EBM的争论展开讨论, 期望能帮助临床医生合理认识EBM, 正确应用EBM方法做出合理医疗决策.
核心提要: 循证医学(evidence-based medicine, EBM)是科学做出临床决策的方法学, 实际应用中出现了被滥用的情况. 随着转化医学和精准医学的出现, 有人认为EBM已经过时了. 目前合理医疗日益受到关注, 合理认识EBM将有助于正确应用EBM方法做出合理医疗决策.
引文著录: 陈凤媛. 你眼中的"循证医学"是循证医学吗？. 世界华人消化杂志 2018; 26(20): 1225-1228
Revised: May 21, 2018
Accepted: June 2, 2018
Published online: July 18, 2018
Evidence-based medicine (EBM) is a scientific approach to help doctors to make right care decisions based on research evidence integrating clinical state and circumstance as well as patient's preference and actions. At present, EBM has been abused and misunderstood in some cases. In this paper, I discuss the evolution of the concept of EBM, the relationship between translational medicine and precision medicine, and the debate on EBM, with an aim to help doctors correctly understand EBM and use EBM methods to make right care decisions.
- Citation: Chen FY. What is the true face of evidence-based medicine? Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(20): 1225-1228
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i20/1225.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i20.1225
随着转化医学和精准医学的出现, 有人说: 循证医学(evidence-based medicine, EBM)已经过时了. 近年来有学者在《英国医学杂志》(British Medical Journal, BMJ)上发文称: EBM正在崩溃. 事实果真如此吗? 你眼中的"EBM"是真正的EBM吗? 本文将围绕EBM概念的演变、与转化医学和精准医学的关系、以及关于EBM的争论展开讨论, 期望能帮助临床医生合理认识EBM, 正确应用EBM方法做出合理医疗决策.
EBM指的是遵循证据的临床医学, 被誉为二十一世纪的临床医学. 最早由EBM工作组于1992年提出, 当时他们在《美国医学会杂志》(the Journal of the American Medical Association, JAMA)杂志发表文章"EBM: 医学实践教学新模式(Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine)", 最初是描述医学实践中的教学方法[1]. 而在此之前, "evidence-based"(遵循证据)一词则是由David M Eddy在他的研究工作中提出的, 他指出在诸如临床实践指南和新技术保险费等群体政策的制定时应"evidence-based"(遵循证据)[2-4]. 1992年EBM在医学教育和医疗决策中的五步法原则被提出[5], EBM开始走入临床. 1996年王吉耀教授将evidence-based medicine翻译为"EBM"引入我国.
最早的EBM的概念是指将医生的个人临床实践经验(clinical expertise)与科学的证据(research evidence)结合起来, 结合病人的意愿(patient preferences)使病人得到最佳的诊疗. 由此可见, 这三个要素的完美结合才是EBM. 到了2002年, EBM的概念出现了更新[6], 三个要素分别为研究证据(research evidence)、临床状态和环境(clinic state and circumstance)和病人的意愿和行动(patient's preference and actions). 临床状态和环境是指病人就诊时的疾病状态和所就诊的场所, 病人的意愿和行动往往取决于他们每个人的状态、个人经历和价值观、是否有医疗保险、家属的意愿、是否愿意接受治疗、手头可获得的信息是否正确等, 这些都会影响患者的医疗决策. 而医生的临床经验(clinical expertise)此时就需要权衡这三方面的因素, 最后做出EBM(图1). 虽然EBM的概念以后仍有更新, 研究证据(research evidence)这一要素依然是必不可少的, 但是做决策的是人(医生和病人), 而不是研究证据本身[6]. 实际应用中, "研究证据"这一要素被夸大, 而另外两个要素, 尤其是将三者的完美结合, 却被忽视, 从而导致了对EBM的误解.
转化或转换医学(translational medicine)是将基础医学研究和临床治疗连接起来的一种新的思维方式, 强调的是从实验室到病床旁的联接, 这通常被称为"从实验台到病床旁"的定义.
血培养结核分支杆菌的检测在临床上不是常规检测项目, 刘晓清等[7]在国际上首次报道了在非人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)患者中发现的48例结核分枝杆菌血培养阳性结核患者的临床特征. 这48例结核分枝杆菌血培养阳性的患者是基于6000余例患者基础之上的, 也就是说, 有6000余例患者既做了T-SPOT. TB检查, 又做了结核分枝杆菌血培养检查, 只有48例结核分枝杆菌血培养阳性, 但是有些患者T-SPOT. TB检查却是阴性的. 一方面说明, 对于非HIV患者而言, 大多数T-SPOT阴性患者不需要做结核分枝杆菌血培养检查; 另一方面也说明, 的确有一些患者通过此项检查才能确诊结核分枝杆菌血流感染. 结核分枝杆菌血流感染会导致高热而且影响多器官功能, 即使免疫正常的患者发生此类感染预后也非常差, 及时诊断和治疗是非常关键的. 作者对这些患者的临床特点和实验室检查结果(包括CD4和ALC的水平)进行了分析发现, 这些患者的特点是高热(100%, 体温中位数40 ℃)、体重下降(48%)和咳嗽咳痰(46%), 多数患者(81%)有一个或多个器官受累. 这些患者中, CD4＜100/mm3而T-SPOT阴性者占60%, ALC＜500/mm3而T-SPOT阴性者占48%. 从发热起病至确诊的中位数时间是8 wk (IQR 5-14), 其中有6例患者确诊后1 wk内死亡. 有17例患者接受了完善的治疗, 其中82%的患者痊愈而且没有发生严重并发症[7]. 这一报道提示临床, 遇到此类患者既需要做T-SPOT. TB检查, 也需要做结核分支杆菌的血培养.
刘晓清等[7]所应用的MGIT960分枝杆菌血培养方法是近10年来国际上的通用的, 但并未广泛使用, 而且以往仅用于HIV患者的结核诊断. 有了这样的临床证据, MGIT960分枝杆菌血培养这项并非常规的实验室检测方法将会应用于临床上的非HIV患者, 使更多的高热患者受益. 这个案例反映出EBM与转化医学并不矛盾, 而且用EBM的方法, 可以使转化医学更好的应用于临床.
美国医学界在2011年首次提出了"精准医学"的概念, 其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术, 对一种疾病不同状态和过程进行精确分类, 从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点, 最终实现对于疾病和特定患者进行个体化精准治疗的目的, 提高疾病诊治与预防的效益.
关于西妥昔单抗应用于晚期结直肠癌姑息一线治疗的研究就是一个很好的例子. 在最早的CRYSTAL研究中, 西妥昔单抗使用对晚期结直肠癌的总生存率无改变[8]. 当进行了Kras和Ras/Raf基因筛选后, 发现Ras/Raf全野生型的患者获益最多[9]. 通过进一步临床研究发现, 左半结肠癌的患者疗效好. 于是2017年NCCN指南[10]推荐西妥昔单抗用于Ras/Raf野生型的晚期左半结肠癌患者. 通过基因组学检测这一"精准医学"的方式, 西妥昔单抗得以使此类患者获益, 对于其他不满足该应用条件的患者也不必浪费医疗资源.
那么, NCCN指南是否适用于中国患者呢? 由秦叔逹和李进教授领衔的TAILOR研究(研究编号: NCT01228734)是一个全国多中心研究, 该研究发现中国患者的确可以从中受益. 有了这样的临床证据, 精准医学在临床的应用可以更广泛, 而且有理有据. 精准医学的证据来自于EBM, EBM是精准医学的基础之一.
"人不知而不愠, 不亦君子乎", 在国际顶级杂志BMJ上的争论是怎么回事呢？ 2014年1月Spence D医生[11]在BMJ上发文"evidence based medicine is broken". Spence D是一位英国的全科医生, 他在文中指出各家药企与EBM结为盟友, 联合为一些漏洞百出的理论提供证据支持, 由大公司支持的试验及其对指南产生巨大影响. 他指出, 如今的EBM如同"一把上了膛的枪", 顶着医生的头, "你最好乖乖地按照证据说的做". 他认为, "EBM"常常强迫医生去做未必正确的事, "助长了过度诊断和过度治疗". 2014-04, 王吉耀教授[12]在关于这篇文章的"回应"栏目中发文"Evidence based medicine will not be broken". 王教授在文章中指出, EBM的实施是用最少的钱让病人得到最大的利益; 做临床决策时必须考虑病人的需求, 衡量获益和风险, 坚决反对过度的诊断和过度的治疗; 只有少数医生搜索和阅读文献, 更多的医生只是通过学术会议或讲座获取相关知识; 真正要质疑的并非EBM本身, 而是要警惕其被不恰当的利用. 其实, 关于D Spence医生这篇文章的讨论非常激烈, BMJ上关于此文的回应文章就有39篇, 分别从不同角度阐述了对EBM的看法[12].
古今中外, 只要与金钱和利益相关, 总会有见利忘义的事发生. Spence D医生的观点无可厚非, 这正是EBM被滥用的表现. 真实的临床研究结果本身很单纯, 而应用研究结果的人出于什么样的目的就比较复杂. 在利益追逐的驱使下, 不择手段的事情就会发生. 在研究过程中造假的情况也不能说没有, 应该说国内外都有, 到了大家忍无可忍的程度. 近期, 我国最高人民法院和最高人民检察院原则通过"临床试验造假入刑"[13].
王吉耀教授[14]强调的是, 真正要质疑的并非EBM本身, 而要警惕其被不恰当的利用. 实际上, BMJ上的争论是真正的君子之战, 双方都公正客观地表达了自己的观点. 两位学者的观点表面上针锋相对, 实则殊途同归--警惕EBM被滥用. 但现实情况是, Spence D医生的文章出来后, 针对EBM的批判铺天盖地. 大家打开常用的国内网上检索引擎, Spence D医生的这篇文章可以轻易地被找到, 并能发现大量类似文章. 而对于王吉耀教授和其他学者的观点却很少有人问津, 国内网站上也找不到相关文章.
近年来, 由医学大公司资助的临床试验对指南产生了巨大影响, 特别是有些药厂为了商业利益在宣传药品时强调是多中心的研究结果, 隐瞒阴性结果, 夸大治疗效果, 为过度治疗打开了方便之门[14]. 从而出现了Spence D医生对EBM的批判, 认为EBM常常强迫医生去做未必正确的事情, 可能是导致过度医疗的推手. 其实早在2004年王吉耀教授曾经在文章中指出在EBM推广中出现的误区, 例如将随机临床试验或系统综述的结果等同于EBM, 并提出警惕有人借EBM名义宣传药品的阳性临床试验结果[15]. 在循证临床实践中, 无论是诊断、治疗还是预防, 均要优先考虑当前最佳的证据. 最佳证据应具有真实性、重要性和适用性三大特征[14], 而且任何证据使用前, 必须经过严格地评价, 与临床实际相结合才有助于合理医疗, 而不是简单的强调某个研究中的某个研究结果.
就医学而言, 最根本是要解决病人的问题. 如何合理利用现有证据和医疗条件解决病人的问题是关键. 合理医疗(right care)[16]包括避免过度诊疗和诊疗不足, 是全人类面临的挑战, 是世界性难题, 日益受到关注. 如何解决好这个难题, 离不开EBM三要素均衡发展的循证实践. 单纯强调证据不是完整的EBM, 也不可能单靠证据给患者带来最合适的诊疗, 对其它两个要素的忽视会带来很多问题. EBM对现代医学的贡献是将医疗实践建立在科学的基础上, 发展了复杂多层次的证据评定系统, 发展了能产生可信赖的推荐意见的方法学, 强调患者价值观及意愿在临床决策中的重要地位. 因此, 按照EBM理念做临床决策, 能够减少过度医疗, 而不是像某些人说的是产生过度医疗[14].
在临床工作中, 从EBM的本质出发, 着力提高、完善、丰富和普及EBM三个要素的理论和实践, 可以使EBM为合理医疗做出应有的贡献. 医疗过程中涉及很多问题, 临床医生首先要深刻理解现有的研究证据, 临床决策时除了考虑疗效, 更要重视安全性、不良反应和生命质量. 同时, 还要关注患者的价值观、需求和情感, 在使患者充分明确目前研究证据和医生经验及建议的前提下, 医患共同做出决策. 此外, 医疗环境和经济成本也是决策时需要考虑的重要因素. 推广和应用循证临床指南, 重视卫生经济学评价, 规范医疗行为, 不仅需要医务人员的积极参与, 也需要政府部门和教育部门的参与, 从制度建设和社会氛围上保证合理医疗.
EBM是科学做出临床决策的方法学, 要求医生以遵循证据为基础, 同时结合临床状态和环境以及病人的意愿和行动做出合理医疗. 正确认识和应用EBM方法, 有助于做出合理医疗决策.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 上海市
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编辑:马亚娟 电编:张砚梁
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