临床实践
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世界华人消化杂志. 2018-04-08; 26(10): 628-632
在线出版日期: 2018-04-08. doi: 10.11569/wcjd.v26.i10.628
老年患者急诊冠状动脉介入术后消化道出血的影响因素及预防对策
么颖, 陈琪, 祝鹏英, 龚菲菲
么颖, 陈琪, 祝鹏英, 龚菲菲, 天津医科大学总医院急诊医学科 天津市 300052
么颖, 主管护师, 主要从事急危重症护理方面的研究.
ORCID number: 么颖 (0000-0001-8041-2213).
作者贡献分布: 课题设计、数据分析及论文写作由么颖负责; 研究方案制定由么颖、陈琪、祝鹏英及龚菲菲完成; 试剂由陈琪提供.
通讯作者: 么颖, 主管护师, 300052, 天津市和平区鞍山道154号, 天津医科大学总医院急诊医学科. pasfuq@126.com
收稿日期: 2018-02-02
修回日期: 2018-03-06
接受日期: 2018-03-18
在线出版日期: 2018-04-08

目的

分析老年患者急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)后消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB)的影响因素及预防对策.

方法

选择2016-07/2017-05天津医科大学总医院就诊的56例老年急诊PCI术后6 mo内的患者为研究对象, 根据是否发生GIB为依据分为观察组和对照组, 观察组为门急诊收治的PCI术后6 mo出血患者, 对照组为PCI术后6 mo未出血的病例. 对两组患者住院情况的单因素和多因素分析, 总结与GIB相关的影响因素.

结果

三支病变、右冠脉病变、手术时长以及术中肝素、AVEI/ARB类药物及预防性质子泵抑制剂的使用与术后GIB存在相关性(χ2值分别为7.286、10.196、3.420、4.578、6.475、4.968, P<0.05), 手术时长、ACEI/ARB类药物、利尿剂、预防性质子泵抑制剂的使用、三支病变、术中肝素是急诊冠脉介入术后GIB的独立危险因素(P<0.05).

结论

手术时长、ACEI/ARB类药物、利尿剂、预防性质子泵抑制剂的使用、三支病变、术中肝素是老年患者急诊冠脉介入术后GIB的独立危险因素.

关键词: 冠心病; 消化道出血; 影响因素; 预防策略

核心提要: 三支病变、右冠脉病变、手术时长及术中使用肝素患者在经皮冠状动脉介入术后更易消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB). 同时手术时长、ACEI/ARB类药物、利尿剂、预防性质子泵抑制剂的使用、三支病变、术中肝素是老年患者急诊冠脉介入术后GIB的独立危险因素.


引文著录: 么颖, 陈琪, 祝鹏英, 龚菲菲. 老年患者急诊冠状动脉介入术后消化道出血的影响因素及预防对策. 世界华人消化杂志 2018; 26(10): 628-632
Gastrointestinal bleeding after emergency coronary intervention in elderly patients: Influencing factors and preventive measures
Ying Yao, Qi Chen, Peng-Ying Zhu, Fei-Fei Gong
Ying Yao, Qi Chen, Peng-Ying Zhu, Fei-Fei Gong, Department of Emergency Medicine, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China
Correspondence to: Ying Yao, Nurse-in-Charge, Department of Emergency Medicine, Tianjin Medical University General Hospital, 154 Anshan Road, Heping District, Tianjin 300052, China. pasfuq@126.com
Received: February 2, 2018
Revised: March 6, 2018
Accepted: March 18, 2018
Published online: April 8, 2018

AIM

To analyze the factors influencing gastrointestinal hemorrhage (GIB) after percutaneous coronary intervention (PCI) in elderly patients and explore possible preventive measures.

METHODS

Fifty-six elderly patients who underwent emergency PCI at our hospital between July 2016 and May 2017 were included. Based on the occurrence of GIB or not, the patients were divided into an observation group and a control group. The patients in the observation group developed GIB in 6 months after PCI, and the control group did not. Univariate and multivariate analyses were performed to identify factors influencing GIB after emergency PCI.

RESULTS

Univariate analysis demonstrated that coronary artery triple vessel disease, right coronary artery disease, operative time, intraoperative use of heparin, ACEI/ARB drugs, and preventative proton pump inhibitors were significantly associated with GIB after emergency PCI (χ2 = 7.286, 10.196, 3.420, 4.578, 6.475, 4.968, P < 0.05). Operative time, use of ACEI/ARB drugs, diuretics, and prophylactic proton pump inhibitors, coronary artery triple vessel disease, and intraoperative heparin were identified to be independent risk factors for GIB after emergency PCI (P < 0.05)

CONCLUSION

Operative time, use of ACEI/ARB drugs, diuretics, and prophylactic proton pump inhibitors, coronary artery triple vessel disease, and intraoperative heparin are independent risk factors for GIB after emergency PCI in elderly patients.

Key Words: Coronary heart disease; Gastrointestinal bleeding; Influencing factors; Preventive strategies


0 引言

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是指利用导管技术通过狭窄或者闭塞冠状动脉管腔的术式来帮助明显改善患者心肌血流灌注, 是治疗冠心病、心肌缺血等心脑血管疾病的重要手段[1]. 美国ACC/AHA指南推荐, PCI术后需长期规律使用双联抗血小板药物>1年, 这使得我国PCI患者术后消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB)事件的发生率增加. 调查研究[2]显示, 急诊患者经皮冠状动脉介入治疗后GIB的发生率约为2.3%, 部分病例因医源性处理不当导致死亡. 上GIB是PCI术后出血的常见部位, 该部位出血常见于老年患者, 有时发病隐匿, 不易察觉, 往往在出现严重后果时才能得以治疗, 同时他还具有起病急, 危险大的特点, 已成为老年患者继发性死亡的一个独立危险因素病死率达10%[3]. 因此, 识别术后容易发生出血事件的高危人群并积极采取预防措施是临床医生工作的重点[4]. 目前研究发现[5,6], 除阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物对出血风险影响较大外, 吸烟、饮酒、GIB史、病变部位等也是其危险因素. 因此急诊科医生应引起高度重视, 制定个体化防治策略, 尽可能降低风险[7]. 本文通过分析老年患者急诊PCI术后GIB的影响因素来讨论并提出相关预防策略, 旨在协助临床工作中对于此类状况的治疗和处理.

1 材料和方法
1.1 材料

选择2016-07/2017-05天津医科大学总医院就诊的56例老年急诊PCI术后6 mo内的患者为研究对象. 56例患者根据是否发生GIB为依据分为观察组和对照组, 观察组为门急诊收治的PCI术后6 mo出血患者(44例), 对照组为PCI术后6 mo未出血的病例(12例). 对照组中23例男性, 21例女性, 平均年龄为62.3岁±6.7岁, 高血压12例, 糖尿病11例, 脑卒中14例, 高脂血症12例, 吸烟(>15支/d)20例, 饮酒(>500 mL/d)17例; 观察组患者中, 7例男性, 5例女性, 平均年龄为61.6岁±7.1岁, 高血压3例, 糖尿病2例, 脑卒中4例, 高脂血症3例, 吸烟(>15支/d)5例, 饮酒(>500 mL/d)4例. 两组患者在年龄、性别、既往史及个人史等方面比较无显著差异, 因而具备可比性.

1.2 方法

1.2.1 纳入标准: (1)所选患者就诊前半年内均无既往GIB史及外科手术史, 且经内镜证实存在消化道病灶导致的出血; (2)均无肝功能及肾功能不全; (3)均无严重心脏瓣膜疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤等疾病; (4)术前血红蛋白>120 g/L(男)、110 g/L(女); (5)术前已明确无阿司匹林、肝素或氯吡格雷禁忌; (6)均通过天津医科大学总医院伦理委员会并签署知情同意文件.

1.2.2 回顾性分析: 患者在就诊前PCI术前、术中及术后情况, 指派专人调查患者出院后用药情况, 建立患者档案. 包括一般资料及住院情况, 出院后随访结果, 冠脉病变情况及手术相关状况, 是否安有起搏器等. 记录患者血管病变情况、病变部位、手术时长、是否二次手术、术中是否使用肝素、利尿剂、ACEI/ARB等药物的使用.

统计学处理 用 SPSS17.0对数据进行分析处理, 计量资料用mean±SD表示, 采用t检验, 计数资料以百分数表示, 采用χ²检验对相关数据进行比较分析. 单因素分析的基础上, 将组间有统计学意义的变量进行logistic逐步回归分析. P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果
2.1 两组患者冠脉情况及手术情况单因素分析

观察组与对照组在三支病变、右冠脉病变、手术时长及术中肝素+GPI的比较中差异具有统计学意义(χ2 = 7.286、10.196、3.420、4.578), 表明与术后GIB存在相关性(P<0.05, 表1).

表1 两组患者冠脉情况及手术情况单因素分析.
冠脉及手术情况观察组(n = 12)对照组(n = 44)χ2/tP
病变支数 n (%)
单只5 (41.67)30 (68.18)7.2860.007
双支4 (33.33)13 (29.55)
三支3 (25.00)1 (2.27)
病变部位 n (%)
左主干1 (8.33)0 (0.00)-0.224
左前降支8 (66.67)31 (70.45)0.0020.963
左回旋支5 (41.67)15 (34.09)1.2650.261
右冠脉7 (58.33)14 (31.82)10.1960.001
手术时长(min, mean±SD)61.32 ± 23.2148.59 ± 16.723.4200.001
术中肝素 n (%)7 (58.33)15 (34.09)4.5780.032
2.2 两组患者药物使用情况分析

对照组在利尿剂的使用中明显低于观察组(P<0.05), ACEI/ARB类药物及预防性质子泵抑制剂的使用率明显高于观察组, 差异显著(P<0.05), χ2 = 4.732、6.475、4.968(表2).

表2 两组患者药物使用情况分析 n (%).
项目观察组 (n = 12)对照组 (n = 44)χ2/tP
阿司匹林12 (100.00)44 (100.00)1
氯吡格雷12 (100.00)44 (100.00)1
他汀类药物12 (100.00)44 (100.00)1
ACEI/ARB9 (75.00)39 (88.64)6.4750.025
利尿剂2 (16.67)4 (9.09)4.7320.034
预防性使用质子泵抑制剂7 (58.33)31 (70.45)4.9680.024
2.3 急诊冠脉介入术后GIB的Logistic回归分析

手术时长、ACEI/ARB类药物、利尿剂、预防性质子泵抑制剂的使用、三支病变、术中肝素是急诊冠脉介入术后GIB的独立危险因素(P<0.05, 表3).

表3 急诊冠脉介入术后消化道出血的Logistic回归分析.
因素BS.EWaldOR值95%CIP
手术时长0.8130.3844.9212.5341.882-4.1200.024
ACEI/ARB0.6980.3733.4981.6310.681-1.8790.034
利尿剂1.0230.5284.4753.0121.121-8.7850.034
三支病变1.2530.37613.293.0122.897-4.4370.008
预防性使用质子泵抑制剂0.6840.3245.1862.7862.045-3.5570.025
术中肝素0.7990.2888.1652.4381.372-3.8650.007
3 讨论

GIB是现阶段老年患者PCI术后常见的并发症, 由于老年人体质特殊、敏感性差, 致使该状况不能及早发现进而错过最佳治疗时间[8]. 近年来国内外研究[9,10]均表明, 高龄人群多合并多种疾病, 多种药物对胃粘膜直接刺激使PCI术后任何类型的GIB(上消化道、下消化道、肿瘤相关性等)发生率为1.1%-3.3%. Kooiman等[11]研究表明超过55岁的患者, 年龄每增加1岁, PCI术后GIB的风险就增加7%, 临床工作中对这类患者应给予重视, 尽早处理, 以改善预后. 本研究回顾性研究急诊接收的上GIB患者, 数据显示三支病变、右冠脉病变、手术时长及术中使用肝素患者在PCI术后更易GIB, 通过利尿剂的使用能明显降低GIB风险, ACEI/ARB类药物及预防性质子泵抑制剂的使用也可以改善预后, 而患者出院后均长期服用阿司匹林及氯吡格雷, 两组间比较无显著差异. 为进一步探究影响PCI术后GIB的相关因素, 对单因素中有统计学意义的项目进行多因素Logistic回归分析发现手术时长、ACEI/ARB类药物、利尿剂、预防性质子泵抑制剂的使用、三支病变、术中肝素是老年患者急诊冠脉介入术后GIB的独立危险因素.

研究[12]发现, 老年患者微循环欠佳, 手术时间过长、三支病变等增加手术难度的危险因素均会增加患者术后出血风险. 多项研究[11-13]证实, 老年患者在侵入性操作术后易形成血栓, 术者为降低血栓风险往往在术中使用肝素, 该类抗凝药物通过多种途径造成凝血酶抑制, 干扰了原本倾向于自行愈合的微小出血灶, 增加了术后GIB事件的发生率. 通过ACEI/ARB、利尿剂的使用, 可以有效扩张外周血管, 减轻外周阻力, 降低血压, 减少出血风险[14]. 研究[15]表明, 老年人胃粘膜屏障功能减弱, PCI术后服用的阿司匹林等药物能明显刺激胃酸分泌. 但目前多短期联合应用质子泵抑制剂, 有效抑制胃酸分泌, 减少胃蛋白酶分泌, 作用效果强且持久, 通过预防性使用, 大大降低的出血风险, 与既往研究结果相符[16,17]. 根据本研究结果, 为减少老年患者急诊PCI术后GIB风险, 临床治疗中应常规预防性使用质子泵抑制剂, 避免因胃酸过多破坏胃粘膜屏障而引起的并发症, 同时可酌情使用ACEI/ARB、利尿剂等药物降低血管张力, 尽量避免术中使用肝素等药物. 对于手术时间过长, 三支病变或基础水平不能耐受者应加强护理, 术后积极预防, 以减少术后并发症的发生.

总之, 手术时长、ACEI/ARB类药物、利尿剂、预防性质子泵抑制剂的使用、三支病变、术中肝素是老年患者急诊冠脉介入术后GIB的独立危险因素. 急诊医师应根据患者基础情况术中、术后积极预防GIB, 门诊疑似出血病例应及时评估, 尽早处理.

文章亮点
实验背景

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是指利用导管技术通过狭窄或者闭塞冠状动脉管腔的术式来帮助明显改善患者心肌血流灌注, 是治疗冠心病、心肌缺血等心脑血管疾病的重要手段. 调查研究显示, 急诊患者经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB)的发生率约为2.3%, 部分病例因医源性处理不当导致死亡.

实验动机

根据本研究结果, 为减少老年患者急诊PCI术后GIB风险, 临床治疗中应常规预防性使用质子泵抑制剂, 避免因胃酸过多破坏胃粘膜屏障而引起的并发症, 同时可酌情使用ACEI/ARB、利尿剂等药物降低血管张力, 尽量避免术中使用肝素等药物. 对于手术时间过长, 三支病变或基础水平不能耐受者应加强护理, 术后积极预防, 以减少术后并发症的发生.

实验目标

本文通过分析老年患者急诊PCI术后GIB的影响因素来讨论并提出相关预防策略, 旨在协助临床工作中对于此类状况的治疗和处理.

实验方法

回顾性分析患者在就诊前PCI术前、术中及术后情况, 指派专人调查患者出院后用药情况, 建立患者档案. 包括一般资料及住院情况, 出院后随访结果, 冠脉病变情况及手术相关状况, 是否安有起搏器等. 记录患者血管病变情况、病变部位、手术时长、是否二次手术、术中是否使用肝素、利尿剂、ACEI/ARB等药物的使用. 通过数据分析对众多影响因素单因素及多因素相关性分析, 得出独立危险因素.

实验结果

本研究回顾性研究急诊接收的上GIB患者, 数据显示三支病变、右冠脉病变、手术时长及术中使用肝素患者在PCI术后更易GIB, 通过利尿剂的使用能明显降低GIB风险, ACEI/ARB类药物及预防性质子泵抑制剂的使用也可以改善预后, 而患者出院后均长期服用阿司匹林及氯吡格雷, 两组组间比较无显著差异. 为进一步探究影响PCI术后GIB的相关因素, 对单因素中有统计学意义的项目进行多因素Logistic回归分析发现手术时长、ACEI/ARB类药物、利尿剂、预防性质子泵抑制剂的使用、三支病变、术中肝素是老年患者急诊冠脉介入术后GIB的独立危险因素.

实验结论

本研究发现手术时长、ACEI/ARB类药物、利尿剂、预防性质子泵抑制剂的使用、三支病变、术中肝素是老年患者急诊冠脉介入术后GIB的独立危险因素.

展望前景

本研究的经验教训是在对患者做临床资料搜集时, 尽可能详细, 保留更多的影响因素, 以便后期分析. 未来研究的方向是根据与GIB相关的影响因素, 探讨预防措施, 以达到一级预防的目的.最佳方法是增加样本量, 总结更多与GIB相关的影响因素.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 天津市

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编辑:闫晋利 电编:张砚梁

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