修回日期: 2015-02-16
接受日期: 2015-03-06
在线出版日期: 2015-04-28
目的: 对胃平坦型病变进行富士能智能分光染色内镜(Fujinon intelligent chromoendoscopy, FICE)放大内镜观察, 对比FICE放大内镜与病理检查的一致性, 探讨FICE放大内镜在胃平坦型病变诊断中的应用价值.
方法: 2012-09/2014-08对江汉大学附属医院发现的248个胃黏膜平坦性病变进行富士能FICE放大内镜检查. 在FICE及放大模式观察病灶腺管开口与毛细血管形态, 对其形态进行分型, 并结合整体内镜下表现预测病理诊断. 将FICE放大内镜下的内镜判定结果与病理组织学结果进行对比, 评价其一致性与关联性. FICE内镜与病理诊断的一致性评价采用Kappa检验.
结果: 萎缩在FICE内镜下主要表现为C、D、E型胃小凹形态; 肠上皮化生在FICE内镜下主要表现为D、E型胃小凹形态; 高级别上皮内瘤变及早期癌在FICE内镜下主要表现为E、F型胃小凹形态. FICE放大内镜技术判定萎缩、肠上皮化生、异型增生及早期癌的结果与病理诊断的结果具有较好的一致性.
结论: FICE放大内镜技术有助于对病变性质如炎症、萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变及早期癌等的判断, 有较好的临床应用价值.
核心提示: 通过富士能智能分光染色内镜(Fujinon intelligent chromoendoscopy, FICE)放大内镜判定胃萎缩、肠化、上皮内瘤变及胃癌的结果与病理诊断的结果具有较好的一致性. 胃黏膜六种胃小凹形态与病理组织学改变存在一致性, 异性增生及胃癌在FICE放大内镜下主要表现为E、F型.
引文著录: 肖丹, 王金林, 李荣香, 郭巧珍, 胡继芬, 陈念钧, 程斌. 智能分光染色放大内镜在胃平坦型病变诊断中的应用价值. 世界华人消化杂志 2015; 23(12): 1956-1962
Revised: February 16, 2015
Accepted: March 6, 2015
Published online: April 28, 2015
AIM: To explore the value of magnifying endoscopy combined with Fujinon intelligent chromoendoscopy (FICE) in the diagnosis of flat gastric lesions.
METHODS: From September 2013 to August 2014, 248 patients with flat gastric lesions who underwent magnifying endoscopy combined with FICE were included. Pit patterns and capillary morphology were observed and typed to predict pathological outcome, and the results were compared with histological results to evaluate the consistency and relevance.
RESULTS: Gastric atrophy was mainly classified by FICE as types C, D, and E gastric pits patterns; intestinal metaplasia mainly as types D and E pits; high-grade intraepithelial neoplasia and early gastric cancer mainly as types E and F gastric pits. Magnifying endoscopy combined with FICE had good consistency with histology in the diagnosis of atrophy, intestinal metaplasia, high-grade intraepithelial neoplasia and early gastric cancer.
CONCLUSION: Magnifying endoscopy combined with FICE can accurately diagnose gastric atrophy, intestinal metaplasia, intraepithelial neoplasia and early cancer.
- Citation: Xiao D, Wang JL, Li RX, Guo QZ, Hu JF, Chen NJ, Cheng B. Value of magnifying endoscopy combined with Fujinon intelligent chromoendoscopy in diagnosis of flat gastric lesionsss. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(12): 1956-1962
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v23/i12/1956.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v23.i12.1956
胃癌在我国是最常见的恶性肿瘤之一[1], 目前中国早期胃癌的诊断率不足10%[2]. 提高早期胃癌的诊断率仍然是降低胃癌死亡率最有效的方法. 为了提高早期胃癌的诊断, 发展了很多新的内镜技术如化学染色放大内镜、电子分光内镜、超声内镜、激光共聚焦显微内镜等. 电子分光内镜的代表是窄带成像技术(narrowband imaging, NBI)与富士能智能分光染色内镜(Fujinon intelligent chromoendoscopy, FICE). FICE技术是从白光显像光谱中抽取出相应信息后, 再进行图像的再合成重建得到FICE图像, 相当于进行了电子染色. 运用FICE技术更易观察黏膜表面的细微结构和凹凸变化, 发现胃平坦、凹陷型病变, 靶向活检更准确, 而且通过放大技术观察病灶腺管开口及毛细血管形态, 从而提高早期胃癌及癌前病变的诊断水平.
平坦型病变在临床上较常见, 有些是良性, 有些是癌或癌前病变如上皮内瘤变、肠上皮化生, 需要进行鉴别, 而平坦型病变在普通白光下仅表现为浅表隆起或黏膜色泽变化, 很容易漏诊. 目前已有国内外学者应用FICE对胃肠病变诊断价值的临床初步研究, 但文献及报道较少. 本文对186例患者248个胃平坦型病变进行FICE放大内镜观察, 并活检行病理学检查, 比较分析FICE放大内镜与病理诊断的一致性, 旨在探讨FICE放大内镜在胃平坦型病变诊断中的应用价值.
2012-09/2014-08使用带FICE功能的主机及光源(富士能Fujinon4400主机), 高分辨率放大内镜(富士能FujinonEG-590ZW), 从江汉大学附属医院内镜中心选择普通内镜发现的可疑平坦型病变如黏膜浅表隆起或轻度凹陷、黏膜粗糙、轻微色泽改变等患者为研究对象, 采用富士能FICE内镜技术进行染色放大观察. 入组186例248个病变, 其中男85例, 女101例, 年龄20-78岁. 对入选病灶行FICE电子染色, 并放大60-200倍进行观察、评判, 再对病灶行靶向活检, 送病理组织学检查. 所有入选患者均签署知情同意书.
1.2.1 术前准备: 检查当日禁食、禁饮水12 h. 静脉全麻下进行, 术前10 min患者口服利多卡因及西甲基硅油(德国柏林化学股份公司)混合液10 mL, 充分祛除泡沫和黏液后对病变区域进行观察.
1.2.2 操作步骤: 内镜检查前, 在内镜头端安装透明帽, 胃镜操作由高年资内镜医师进行, 发现可疑病变后按下列顺序进行观察: (1)普通白光下初步观察病灶形态、边界、病灶与周围区域的差异, 采集图片; (2)转换至FICE模式观察, 放大至60-200倍观察病灶腺管开口与毛细血管形态, 采集图片, 对其形态进行分型; (3)在FICE加放大观察下, 对可疑病灶进行靶向活检送病理组织学检查. 活检标本予40 g/L甲醛溶液固定, 常规石蜡包埋组织切片, 进行HE染色, 由经验丰富的病理专家进行诊断. 图像观察及分析: (1)选择最佳清晰度图像, 评价普通白光、FICE及FICE放大时病变轮廓、腺管开口形态及微血管形态; (2)将FICE放大内镜下观察到的病变腺管开口与微血管形态进行分型, 并结合整体内镜下表现预测判定病理诊断; (3)将FICE放大内镜下的内镜判定结果与最终的病理诊断进行比较, 评价其一致性与关联性.
1.2.3 评价标准: 胃黏膜腺管开口形态评价标准: 参考日本学者Sakaki等[3]总结的放大内镜下胃黏膜小凹形态分型标准, 将胃小凹可分为六型: A型(圆点状)、B型(线状)、C型(稀疏而粗大的线状)、D型(斑块状)、E型(绒毛状)和F型(不规则型). 微血管形态分为: Ⅰ型(规则型)、Ⅱ型(不规则型细网状)、Ⅲ型(不规则扭曲螺旋状或粗大新生血管). 将胃病灶病理学改变分为浅表性炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生、上皮内瘤变和癌. 分析时将高级别上皮内瘤变归于早期癌, 将轻、中度异型增生归类于低级别上皮内瘤变. 如同一病灶病理组织学诊断出现重叠者, 将其分别纳入所属级别.
FICE放大内镜对萎缩、肠化、异性增生及胃癌的判定标准: (1)萎缩: 内镜下见黏膜红白相间、白相为主, 皱襞变平或消失, 可伴有黏膜颗粒样或结节状表现, FICE模式+放大见胃小凹轮廓模糊、稀疏, 紊乱, 腺管开口表现为C、D、E型; 微血管形态表现为Ⅰ、Ⅱ型; (2)肠上皮化生: 内镜下黏膜显示灰白色扁平隆起或米粒状、颗粒状隆起, FICE模式+放大发现上皮表面或脑回样结构边缘存在浅蓝色嵴状结构(light blue crest, LBC), 腺管开口表现为D、E型; 微血管形态表现为Ⅰ、Ⅱ型; (3)重度异型增生及胃癌: 内镜下黏膜细微结构紊乱、消失、不规则, FICE模式+放大见腺管开口表现为E、F型; 微血管形态表现为Ⅱ、Ⅲ型.
统计学处理 数据均采用SPSS15.0统计分析软件, FICE内镜与病理诊断的一致性评价使用Kappa检验, Kappa值越大, 表示一致性越好, Kappa≥0.75表示一致性较好, P<0.05为差异有统计学意义.
从表1中可以看到248个胃平坦型病变中, 经病理证实的内镜诊断非萎缩性胃炎161例, 萎缩性胃炎65例, 胃癌22例, 其中单纯合并肠化70例, 单纯合并不典型增生39例, 即伴有肠化又伴有上皮内瘤变14例. 248个胃平坦型病变中, 病理诊断为单纯炎症病变中, 胃小凹开口形态主要有A型、B型, A圆点状型占28.6%, B型短棒状占64.3%, 提示单纯炎症在FICE内镜下主要表现为A、B型胃小凹形态; 病理诊断为萎缩的病变中, 胃小凹开口形态主要有C型、D型、E型, C型树枝状占62%, D型斑块状占35.4%, E型绒毛状占13.8%, 提示萎缩在FICE内镜下主要表现为C、D、E型胃小凹形态; 病理诊断肠上皮化生的病变中, 胃小凹开口形态主要有C型、D型、E型, C型树枝状占17.9%, D型斑块状占32.1%, E型绒毛状占35.7%, 结果提示肠上皮化生在FICE内镜下主要表现为D、E型胃小凹形态; 病理诊断上皮内瘤变的病变中, 胃小凹开口形态有D型、E型、F型, D型斑块状占35.8%, E型绒毛状占50.9%, F型不规则型占13.2%, 结果提示上皮内瘤变在FICE内镜下主要表现为D、E型胃小凹形态; 病理诊断胃癌的病变中, 胃小凹开口形态有E型、F型, E型绒毛状占4.5%, F型不规则型占95.5%, 结果提示胃癌在FICE内镜下主要表现为F型胃小凹形态(图1).
| 小凹类型 | n | 炎症 | 萎缩 | 肠上皮化生 | 上皮内瘤变 | 胃癌 | |
| 低级别 | 高级别 | ||||||
| A型 | 20 | 20 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| B型 | 47 | 45 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| C型 | 43 | 5 | 31 | 15 | 0 | 0 | 0 |
| D型 | 62 | 0 | 23 | 27 | 19 | 0 | 0 |
| E型 | 50 | 0 | 9 | 30 | 18 | 9 | 1 |
| F型 | 26 | 0 | 0 | 0 | 2 | 5 | 21 |
| 合计 | 248 | 70 | 65 | 84 | 39 | 14 | 22 |
从表2可知, 病理诊断萎缩性胃炎的65例病灶中, FICE内镜判定52例为萎缩性胃炎, 13例为非萎缩性胃炎, 病理诊断非萎缩性胃炎的161例病灶中, FICE内镜判定154例为非萎缩性胃炎, 7例为萎缩性胃炎. FICE内镜判定萎缩的敏感度80.0%, 特异度95.7%, 准确度92.0%, 阳性预测值88.1%, 阴性预测值92.2%. Kappa = 0.778, P = 0.047<0.05, 提示FICE内镜判定的结果与病理诊断萎缩具有较好的一致性.
| FICE内镜诊断 | 病理诊断结果 | 合计 | |
| 萎缩 | 非萎缩 | ||
| 萎缩 | 52 | 7 | 59 |
| 非萎缩 | 13 | 154 | 167 |
| 合计 | 65 | 161 | 226 |
从表3可知, 病理诊断肠上皮化生的84例病灶中, FICE内镜判定70例为肠上皮化生, 14例为非肠上皮化生, 病理诊断非肠上皮化生的142例病灶中, FICE内镜判定132例为非肠上皮化生, 10例为肠上皮化生. FICE内镜判定肠上皮化生的敏感度83.3%, 特异度93.0%, 准确度89.4%, 阳性预测值87.5%, 阴性预测值90.4%. Kappa = 0.770, P = 0.044<0.05, 提示FICE内镜判定的结果与病理诊断肠上皮化生具有较好的一致性.
| FICE内镜诊断 | 病理诊断结果 | 合计 | |
| 肠化 | 非肠化 | ||
| 肠化 | 70 | 10 | 80 |
| 非肠化 | 14 | 132 | 146 |
| 合计 | 84 | 142 | 226 |
从表4可知, 病理诊断胃癌及重度异型增生的36例病灶中, FICE内镜判定33例为胃癌及高级别上皮内瘤变, 3例为肿瘤性病变, 病理诊断非肿瘤性病变的212例病灶中, FICE内镜判定205例为非肿瘤性病变, 7例为胃癌及高级别上皮内瘤变. FICE内镜判定胃癌及高级别上皮内瘤变的敏感度91.7%, 特异度96.7%, 准确度96%, 阳性预测值82.5%, 阴性预测值98.6%. Kappa = 0.845, P = 0.048<0.05, 提示FICE内镜判定的结果与病理诊断胃癌及高级别上皮内瘤变具有较好的一致性.
| FICE内镜诊断 | 病理诊断结果 | 合计 | |
| 胃癌及高级别上皮内瘤变 | 非肿瘤性病变 | ||
| 胃癌及高级别上皮内瘤变 | 33 | 7 | 40 |
| 非肿瘤性病变 | 3 | 205 | 208 |
| 合计 | 36 | 212 | 248 |
胃平坦型病变为胃黏膜病变中较易漏诊的特殊类型, 平坦型病变表现为黏膜略隆起或凹凸不平, 甚至仅表现为黏膜色泽的改变, 在普通白光内镜下肉眼观察与正常黏膜差异不大, 易漏诊, 且活检范围较盲目, 不易得到准确的诊断结果. 因此, 只有提高对胃平坦型病变的发现率, 才可能真正提高早期胃癌的诊断率, 减少和避免其漏诊.
近年来, 放大染色内镜技术和电子分光内镜技术在内镜诊断中取得长足的发展, FICE技术[4]是通过电子分光技术将彩色电荷耦合器件采集到的不同色彩进行分解、纯化, 从白光显像光谱中抽取出相应信息后, 再进行图像的再合成重建得到FICE图像, 他可提供400-600 nm之间任意波长组合的图像. 系统本身为操作者预设有10组不同波长组合, 以达到电子染色的最佳观察效果. 不同波长组合的图像可呈现不同深浅的颜色和层次深度, 可观察黏膜的细微结构和凹凸变化, 以及不同层次的毛细血管形态, 更有利于我们观察病灶的范围, 指导靶向活检. 电子分光内镜技术可替代色素内镜发现平坦型病变并观察其小凹分型[5]. 这样不仅可提高早期胃癌的检出率, 还有助于判断病变的类型以及浸润程度, 指导合理治疗策略的制定. FICE内镜技术通过按键实行两种模式之间的快速转换, 且无需进行喷洒染色, 操作简单.
目前普遍认为胃癌可能是由慢性浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生发展而来[6]. 国际维也纳诊断标准[7]已明确把高级别上皮内瘤变作为胃癌最早期镜下可见阶段. 研究[8]提示对有癌前病变患者进行定期监测, 能够在早期发现大多数新发的肿瘤, 并改善其存活率. 研究[9]表明胃小凹形态改变与黏膜炎症的严重程度以及上皮内瘤变和癌变呈明显正相关.
胃黏膜表面微小结构的基本单位为胃小凹, 目前对于胃小凹的分型方法很多, 还没有统一的标准. NBI放大内镜模式下的胃小凹形态报道较多, 而FICE放大内镜的研究相对较少. 高孝忠等[10,11]参考Sakaki分型将胃小凹分为6型: Ⅰ型为圆点状, Ⅱ型为细条状, Ⅲ型为脑回状, Ⅳ型为卵圆状、鳞片状或网格状, Ⅴ1型为指状或绒毛状, Ⅴ2型可见冠状淡蓝色表现, Ⅵ型胃小凹形态异常, 明显减少, 分布错乱. NBI模式下萎缩性胃炎胃小凹主要表现为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1型; 肠化生主要表现为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2型.
本研究通过FICE放大内镜技术识别胃黏膜小凹形态, 并进行分型, 了解其是否有利于对炎症、萎缩、肠上皮化生、癌等胃黏膜疾病的诊断. 结果发现在FICE放大内镜下, 炎症主要表现为A、B型胃小凹; 萎缩主要表现为C、D、E型胃小凹; 肠上皮化生主要表现为D、E型胃小凹; 上皮内瘤变主要表现为D、E型胃小凹; 胃癌主要表现为F型胃小凹. 表明胃小凹的形态与病理组织学表现存在一定的相关性. 不同病理诊断与FICE内镜判定结果的一致性分析发现: FICE放大内镜技术判定萎缩、肠上皮化生、异型增生及胃癌的结果与病理诊断的结果具有较好的一致性, 通过FICE放大内镜技术判断6种胃小凹形态将有助于对炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生及早期癌等胃黏膜病变性质的诊断.
研究[12]证实, 观察胃黏膜微血管形态变化对早期胃癌的诊断具有重要意义, 目前国内外关于胃黏膜微血管形态的研究很多, 但尚无统一评价标准. Otsuka等[13]报道小凹变小、形态不一、呈不规则树枝状及有形态不规则的肿瘤血管为早期胃癌的特征.
研究[14]显示, NBI放大内镜发现的上皮表面LBC可提高活检的准确性, 与胃肠上皮化生的诊断率, 在研究肠上皮化生的内镜可视性中起着关键作用. 哥斯达黎加CIMA医院应用FICE技术对慢性萎缩性胃炎的完全及不完全肠化生进行区分, 结果提示FICE技术对不完全肠化生显示出明亮的高对比区域, 边缘稍暗, 表面呈规则椭圆形; 对完全肠化生则显示表面不规则, 有散在结节, 其边缘呈亮蓝色, 完全肠化生的程度与FICE显示的蓝色边缘的颜色深度成正比[15]. 本研究中FICE内镜下也可发现特征性的浅蓝色嵴状图形表现, 尚需进一步行大样本的研究观察来证实这一发现.
总之, FICE内镜技术在判断萎缩、肠上皮化生、异型增生、上皮内瘤变与早期胃癌方面与病理诊断具有较好的一致性与准确性, 但是, 建立一个易于普及与掌握的判定标准还有很多工作要做, 如术前采取措施清除分泌物与黏液, 保持胃黏膜清洁, 术中避免胃蠕动、呼吸运动及血管搏动的干扰等, 特别需要通过开展大样本多中心的前瞻性对照研究, 摸索建立一套统一的基于胃小凹与血管形态分型的判定标准, 这样有利于尽量减少活检, 避免对之后的内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下层剥离术造成不利影响.
目前中国早期胃癌的诊断率不足10%, 提高早期胃癌的诊断率是目前降低胃癌病死率最有效的方法. 胃平坦型病变为胃黏膜病变中较易漏诊的特殊类型, 富士能智能分光染色内镜(Fujinon intelligent chromoendoscopy,
FICE)可提高胃平坦型病变及早期胃癌的诊断率.
蓝宇, 教授, 北京积水潭医院消化科
FICE放大内镜观察到的胃小凹形态与病理组织学改变一致性较好, 多中心大样本的研究可望为制定FICE放大内镜对萎缩、肠化、异性增生及胃癌的判定标准提供依据.
参考的文献中有研究显示胃小凹形态改变与黏膜炎症的严重程度以及上皮内瘤变和癌变呈明显正相关.
目前对于窄带成像技术(narrowband imaging, NBI)放大内镜模式下的胃小凹形态报道较多, 而FICE放大内镜的研究相对较少. 虽然对胃小凹的分型方法很多, 但缺乏统一的标准. 本文旨在探讨FICE放大内镜在胃平坦型病变诊断中的应用价值.
为FICE放大内镜在胃平坦型病变诊断与鉴别诊断中的应用提供新的参考与依据, 有望提高早期胃癌的诊断率, 减少和避免漏诊.
富士能智能分光技术: 又称为多带现象或计算机虚拟色素内镜技术, 可通过模拟色素内镜, 再现黏膜表层细微结构及毛细血管走向.
FICE放大内镜技术在胃平坦型病变诊断中具有一定指导意义.
编辑:郭鹏 电编:闫晋利
| 3. | Sakaki N, Iida Y, Okazaki Y, Kawamura S, Takemoto T. Magnifying endoscopic observation of the gastric mucosa, particularly in patients with atrophic gastritis. Endoscopy. 1978;10:269-274. [PubMed] [DOI] |
| 5. | Fu KI, Sano Y, Kato S, Fujii T, Nagashima F, Yoshino T, Okuno T, Yoshida S, Fujimori T. Chromoendoscopy using indigo carmine dye spraying with magnifying observation is the most reliable method for differential diagnosis between non-neoplastic and neoplastic colorectal lesions: a prospective study. Endoscopy. 2004;36:1089-1093. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992;52:6735-6740. [PubMed] |
| 7. | Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut. 2002;51:130-131. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Whiting JL, Sigurdsson A, Rowlands DC, Hallissey MT, Fielding JW. The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions. Gut. 2002;50:378-381. [PubMed] |
| 9. | Yang JM, Chen L, Fan YL, Li XH, Yu X, Fang DC. Endoscopic patterns of gastric mucosa and its clinicopathological significance. World J Gastroenterol. 2003;9:2552-2556. [PubMed] |
| 12. | Yao K, Oishi T, Matsui T, Yao T, Iwashita A. Novel magnified endoscopic findings of microvascular architecture in intramucosal gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2002;56:279-284. [PubMed] [DOI] |