局部切除术治疗低位直肠癌 125例

摘要

目的: 局部切除术治疗低位直肠癌指征和疗效评估.

方法: 回顾性分析经局部切除术治疗和病理证实的低位直肠癌患者125例.

结果: 125例局部切除术中, 属根治性切除112例(89.6%), 姑息性切除13例. 无手术死亡及严重术后并发症. 获随访111例(88.8%). 98例早期癌及类癌患者中93例(94.9%)术后生存>5年, 5例术后至今已4年仍健在; 13例中、晚期癌患者术后生存2-4年. 98例早期癌及类癌患者中局部复发5例(5.1%), 距手术间隔期为1.5-2年; 其中再次行Dixon术2例, 改良Bacon术1例, Miles术1例, 局部扩大全层切除术加术后放疗1例.

结论: 对经仔细选择的早期低位直肠癌局部切除术是一种安全而有效的治疗方法; 对中、晚期癌患者因年迈体弱或兼有其他脏器严重并发症不能耐受经腹手术亦可行局部切除术, 并辅以化疗、放疗等综合治疗措施以缓解症状、延长患者生命.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: July 10, 2003
Revised: July 24, 2003
Accepted: July 29, 2003
Published online: January 1, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

直肠癌是常见恶性肿瘤之一. 我国直肠癌好发于腹膜返折以下的低位, 约占3/4. 传统的治疗方法是直肠经腹前切除术或腹会阴联合切除术. 近年来局部切除术治疗低位直肠癌日益受到人们重视. 我们回顾性分析了125例经局部切除术治疗和病理证实的低位直肠癌临床资料, 对局部切除术的临床应用指征及疗效作一评估, 报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1954-01/2000-06上海公利医院和瑞金医院共局部切除术治疗125例低位直肠癌, 材料均经病理检查证实, 其中男60例, 女65例, 年龄22-85岁, 平均(53±8岁). 肿瘤距肛缘7 cm 9例, 6 cm 23例, 5 cm 58例, 4 cm 35例. 肿瘤直径:>2-3 cm 18例, 1-2 cm 91例, <1 cm16例.

1.2 方法

肿瘤大体类型: 肿块型113例(包括类癌42例), 溃疡型11例, 浸润型1例; 组织学分类: 腺癌75例, 黏液癌5例, 鳞癌3例, 类癌42例; 恶性度(Broders法分级):Ⅰ级105例, Ⅱ级20例. Dukes中国改良法分期: A0期和A1期112例(包括42例类癌), A2期3例, B期5例, C期5例.

2 结果

125例局部切除术中属根治性切除112例(89.6%), 姑息性切除13例. 经肛门肿瘤切除108例(86.4%)、经骶17例. 术后辅助放疗和/或化疗9例(C期3例、B期2例、A2期2例、A1期2例). 无手术死亡及严重术后并发症, 仅4例发生直肠伤口少量出血、3例伤口轻度感染、4例暂时性肛门失禁. 获随访111例, 随访率88.8%. 111例中13例中、晚期癌患者术后生存2-4年, 98例早期癌及类癌患者术后生存> 5年为93例(94.9%), 5例术后至今已4年仍然健在. 98例早期癌及类癌患者中术后1.5-2年局部复发5例, 复发率为5.1%, 其中再次行Dixon术2例和改良Bacon术1例(3例术后均生存5年以上); 再次行Miles术1例(再次术后2年死亡), 1例因年迈体弱再次行局部扩大全层切除术加术后放疗(再次术后<1年死于心血管疾病).

3 讨论

自19世纪初Lisfranc报道成功地采用局部切除术方法治疗低位直肠癌以来, 局部切除术治疗低位直肠癌的文献报道日益增多. 直肠癌局部切除术包括根治性或姑息性切除肿瘤[1]. 一般认为, 结直肠黏膜几乎无淋巴引流, 因此当病变局限于黏膜而未超出黏膜肌层时, 不会发生淋巴结转移; 而当病变侵及黏膜下层时就有发生淋巴结转移的可能, 但其发生率较低, <5%; 只有当病变侵及肌层时, 淋巴结转移的危险性才明显增高; 此观点已成为结直肠癌施行局部切除术的理论基础. 我院和上海瑞金医院自1954/2000-06共局部肿瘤切除治疗125例低位直肠癌(包括42例类癌), 并对经选择的早期低位直肠癌作为根治性局部切除. 资料显示, 除13例中、晚期癌患者因年迈体弱、全身情况差不能耐受经腹手术而行姑息性局部肿瘤切除外, 98例早期低位直肠癌和类癌均属根治性局部切除术, 5年生存率高达94.9%, 而复发率仅5.1%, 与Gao et al报道的早期低位直肠癌(T1)局部切除术5年生存率(94.4%)相似[2], 疗效令人满意, 避免了患者经受传统的直肠经腹前切除术或腹会阴联合切除永久性腹部结肠造口术所带来的痛苦或生活上的不便. 因此对经仔细选择的早期低位直肠癌采用局部切除术可达到根治和保留肛管括约肌功能的目的, 以替代传统的直肠经腹前切除术或腹会阴联合切除永久性腹部结肠造口术[3-6]. 现局部切除术已成为现代直肠癌外科治疗中的重要手术方式之一.

早期低位直肠癌指的是距肛缘≤7 cm、局限于黏膜或黏膜下层的病变. 作为根治性局部切除术的病例选择必须严格掌握适应证. 应根据病变的部位、大小、病理类型和浸润深度、恶性程度以及全身情况等全面考虑. 我们认为: (1)对距肛缘7 cm以内、瘤体≤3 cm的低恶性隆突型、局限于黏膜的A0期癌, 由于不会有淋巴结转移的危险, 施行局部切除术即可达到根治目的; (2)对瘤体≤3 cm的低恶性隆突型或盘状型不与肌层固定的A1期癌, 可施行局部全层切除术, 但考虑到术前估计病变浸润深度可能不十分准确, 故必须根据术后病理检查结果以决定是否需要进一步作根治性直肠切除术. 我们曾遇3例因病理检查不适宜局部切除(如切缘阳性或基底阳性)而改作保留肛门的改良Bacon术(未统计在资料中); (3)对瘤体虽≤3 cm, 但为一般恶性或高度恶性或有肌层浸润的A2期癌, 原则上应施行根治性直肠切除术; (4)对一些高龄、体弱、全身情况差或伴有心、肺、肝、肾等脏器严重并发症的中、晚期癌不能耐受经腹手术患者, 亦可行姑息性局部切除术并辅以高能量放疗和/或化疗等综合治疗措施, 以缓解症状、延长患者生命. 本组13例中、晚期癌患者局部切除术后生存了2-4年. 因此术前确定直肠病变的病期对手术方式的选择就显得尤为重要. 直肠腔内B超对肿瘤浸润深度及周围淋巴结情况可作精确判断, 可为低位直肠癌局部切除术术前病期估计提供更详细资料[1], 其结果与病理检查结果的符合率高达95%, 对直肠黏膜有无淋巴结转移的判断准确率为80%左右, 有条件的单位应将其作为低位直肠癌选作局部切除术前必不可少的检查和依据. 此外, 应用流式细胞仪(FCM)作细胞DNA含量的倍体分析, 如为二倍体肿瘤可选作局部切除术, 如为异倍体肿瘤伴高S期细胞则不宜采用局部切除术, 此方法作为低位直肠癌选择根治性局部切除术依据之一, 也日益受到人们的重视. Lezoche et al认为, 对PT2患者术前大剂量放疗后通过经肛内窥镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)方法局部切除肿瘤能获得与传统手术相同的疗效[6]. Schell et al认为, 对瘤体较大的进展期(T₃)癌经术前新辅助化放疗降期后, 仍可施行经肛局部切除术, 不仅安全且疗效亦好[7], 而Stipa et al认为对T3期肿瘤局部切除只能作为姑息性手术[8]. 然而对早期直肠癌局部切除患者辅助化放疗的作用目前仍不明了[5,9-10]. 我们认为, 对局限于黏膜层的A0期癌因不会发生淋巴结转移, 故术后不必加行化放疗; 对侵犯黏膜下层的A1期癌, 有很少一部分存在淋巴结转移的可能, 必须加强术后的随访, 根据患者意愿可考虑加行化放疗. 本组2例A1期癌和7例中晚期癌术后加行了辅助放化疗, 因例数太少尚难对照评估.

常用的直肠肿瘤局部切除手术途径为经肛、经骶或经括约肌, 主要根据患者体型, 肿瘤部位、距肛缘距离及大小等情况决定. 本组86.4%(108/125)患者经肛切除. 新近文献报道, 采用经肛内窥镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)方法可使早期直肠癌局部切除术范围扩大至直肠中、上段, 甚至乙状结肠, 不仅安全有效且比传统的经肛或后经路途径局部切除术损伤小、住院时间短, 具有很大优点[11-14].

低位直肠癌根治性局部切除术成功与否的关键在于严格掌握适应证, 此外还必须注意以下几点: (1)术前肠道准备必须与根治性直肠切除术相同, 以防术后局部伤口感染、出血; (2)必须在距肿瘤边缘0.5 cm处或以外作两道牵引缝线, 在其间用电刀切开肠壁全层, 将肿瘤整块切下, 以避免肿瘤残留; (3)必须将切除后肿瘤标本摊平, 切面向下, 固定于硬纸片上, 再置入甲醛溶液中, 便于病理检查以明确黏膜下层和肌层有无癌肿浸润.

低位直肠癌根治性局部切除术的主要缺陷是不能同时切除可能受累的区域淋巴结, 部分患者术后有发生局部复发和转移的危险[1]. 因此除手术前后严格仔细评估肿瘤局部病变情况外, 术后加强随访极为重要, 这样可在第一时间发现局部复发或转移. 我们认为只要病例选择合适, 根治性局部切除术后的复发率并不高, 本组仅为5.2%. 术后随访一般第1年2-3 mo/次, 以后每0.5年/次, 持续3年以上. 随访中除查粪便隐血外, 应常规作直肠指检, 必要时行直肠或乙结肠镜、气钡双重对比造影摄片、电子纤维结肠镜、直肠腔内B超、CT或MRI等检查. 一旦发现复发即应再次行根治性直肠切除术. Friel et al认为, 局部切除术复发后补救性根治性切除疗效不如初始根治性切除, 强调早期直肠癌局部切除患者合理选择的重要性[15]. 本组5例根治性局部切除术后1.5-2年出现局部复发, 均再次行手术治疗, 其中2例再次行Dixon术和1例再次行改良Bacon术者再次术后均生存5年以上.

随着对肠癌高危人群普查工作的深入广泛开展, 早期直肠癌的检出率将不断增加, 因此局部切除术在早期低位直肠癌中的应用也将日见增多. 我们认为只要病例选择恰当, 局部切除术是一种治疗早期低位直肠癌安全而有效的方法. 对年迈体弱或兼有其他脏器严重并发症的中、晚期癌不能耐受经腹手术患者亦可采用局部切除术, 并辅以化疗、放疗等综合治疗措施以缓解症状、延长患者生命.

备注

编辑: 张海宁

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