修回日期: 2002-11-20
接受日期: 2002-12-02
在线出版日期: 2003-05-15
探讨经皮经肝胆囊引流(PTGBD)治疗急性胆囊炎(AC)和重症胆管炎(ACST)的临床应用价值.
选择22例急性胆囊炎和10例重症胆管炎, 超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流.
32例PTGBD均获成功, 全部患者发热、腹痛症状迅速缓解, 黄染减退, 1-5 d后复查B超, 胆囊水肿、胆囊周围渗出消失, 肿大的胆囊迅速恢复正常, 使患者很快脱离危险.
PTGBD治疗急性胆囊炎和重症胆管炎安全、有效、易行、能迅速改善患者症状, 并发症少, 具有重要临床实用价值.
引文著录: 张国梁, 朱春兰, 任旭. 经皮经肝胆囊引流治疗急性胆囊炎和重症胆管炎的价值. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 677-678
Revised: November 20, 2002
Accepted: December 2, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 677-678
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/677.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.677
急性胆囊炎(AC)和重症胆管炎(ACST)是消化系统疾病急症, 临床通常采取手术治疗, 急诊手术有一定合并症发生率[1,2]. 重症胆管炎采用经内镜胆管引流或经皮经肝胆管引流(PTCD)治疗, 创伤性小, 可迅速缓解症状, 临床上已广泛应用. 但毕II式胃手术者内镜治疗难度大, 无明显肝内胆管扩张者PTCD难以成功, 此类患者引流治疗受到限制. 我院近年开展经皮经肝胆囊引流术(PTGBD), 探讨其临床应用价值.
1999-01/2002-01选择32例急性胆囊炎和ACST行PTGBD, 男20例, 女12例, 年龄20-78岁.其中胆囊炎22例均有发热、腹痛症状. 14例有局限性腹膜炎体征. 重症胆管炎10例, 发热、腹痛7例, 伴血压下降、意识改变4例, 血胆红素定量<85.5 mmol/L 6例, >85.5 mmol/L 4例. 均有胆囊明显增大, 6例无明显肝内胆管扩张, 4例轻度扩张, 毕II式胃手术患者5例.
术前碘过敏试验, 肌注安定10 mg、强痛定100 mg, 常规消毒, 局麻至肝被膜, 超声引导下使用19 G套管针经右季肋间穿刺胆囊体部或近颈侧, 抽出胆汁证明穿刺成功. 抽取胆汁20-30 mL后注入少量造影剂, 看清胆囊轮廓, 插入超滑导丝, 将外套管沿导丝送至胆囊内, 交换0.038加硬导丝, 此时在胆囊腔内环绕1周以上, 沿导丝推入"C"型管留置在胆囊内. 抽取的胆汁做镜检及细菌培养.
其中1例伴胆囊息肉样病变, 非结石性胆囊炎7例, 其中3例为胆管支架术后合并胆囊炎, 22例均有胆囊水肿、胆囊周围渗出. 其中16例抽出大量脓性胆汁, 余6例胆汁镜检见脓细胞. 全部病例发热、腹痛症状迅速缓解, 1-5 d后复查B超胆囊: 急性炎症明显减退, 胆囊水肿、胆囊周围渗出消失. 造影诊断胆囊结石18例, 其中3例为胆囊管结石嵌顿. 11例胆囊管闭塞, 胆囊结石伴胆囊内1.2 cm形态不整山田I型隆起1例, 胆汁脱落细胞见中度异形细胞, 诊断为胆囊癌(术后病理证实). 22例中3例胆囊结石行经皮经肝胆囊镜取石(PTCCS)治疗, 3例支架后胆囊炎引流后症状缓解, 2-3 wk内拨管, 16例2 wk后手术治疗, 无合并症发生.
其中胆管结石7例, 恶性胆道梗阻3例(胰头癌1例, 十二指肠乳头癌2例), 4例患者呼吸、血压不稳定, 难以进行经口内镜治疗. PTGBD术后临床症状迅速改善, 体温下降, 腹痛缓解, 血压恢复, 意识好转, 引流量每天700-1 000 mL. 7例为脓性胆汁, 3例镜检见脓细胞. 炎症减退后10例中2例恶性胆道梗阻做经内镜留置金属支架, 6例手术治疗, 2例经内镜取石.
全部病例胆汁细菌培养, 29例阳性, 其中25例为革兰氏阴性杆菌.
1975年永川宅和et al进行了选择性经皮经肝胆囊穿剌造影术, 1978年大藤正雄et al开展了超声引导下穿剌技术, 1980年永川宅和et al对急性化脓性胆囊炎进行了PTGBD疗法, 此后该治疗方法在日本得到应用, 但在我国报道极少, 而PTGBD治疗重症胆管炎尚未见报道. 我们就其适应证、应用价值、并发症等进行讨论.
急性化脓性胆囊炎的PTGBD治疗适应证: 不伴穿孔或坏死的急性化脓性胆囊炎均为PTGBD之适应证. 特别是合并感染性体克; 合并其他严重疾患; 高龄或伴心肾功能不佳难以耐受手术治疗; 胆囊周围渗出明显及脓肿形成者. 本组22例急性胆囊炎均为PTGBD的适应证, 均有发烧、腹痛、胆囊肿大及周围渗出, 7例合并感染性休克, 6例心肺功能较差, 9例年龄65岁以上.
急性化脓性胆囊炎起病急, 进展快, 易导致中毒性休克, 常继发于胆囊结石等疾病, 诊断并不困难, 以往多采用急诊外科手术治疗, 危险性较大, 对于高龄、一般状态差或心肾功能不佳者危险性更大, 有些手术只能胆囊造瘘, 尚需二次手术. PTGBD可代替外科急诊胆囊造瘘或"T"管引流. 仲吉昭夫[1]认为急性胆囊炎应首选PTGBD, 进行排除脓汁、减压治疗, 使患者摆脱紧急状态. 小西一朗et al [2]认为对于合并肝床部胆囊周围脓肿者如早期手术治疗, 术中感染胆汁腹腔内散布可能性较大, 术后于肝床部残留感染灶的危险性也较大. 因此, 对于急性胆囊炎的治疗, 如合并肝床部胆囊周围脓肿或胆囊周围渗出严重者应先行PTGBD治疗. 未合并者且经超声、CT证实后, 如条件允许, 可考虑手术. 他们对22例急性化脓性胆囊患者进行PTGBD治疗, 均获成功, 疗效满意. 清松和光et al[3]报道37例急性胆囊炎的PTGBD治疗, 上腹痛全例, 发热21例PTGBD术后1-5 d内消失, 白细胞也恢复正常. 渡边五郎et al认为PTGBD的适应证主要是伴严重合并症的重症胆囊炎, 特别是腹膜胆刺激症状明显, 抗炎治疗24 h未见改善, 超声和CT检查诊断胆囊周围炎及周围脓肿的急性胆囊炎. 乾和郎et al报道36例急性胆囊炎的PTGBD治疗, 均获成功, 认为适应证为中等度以上的压痛, 38 ℃以上的高热, 白细胞10×109/L以上, 超声检查胆囊内大量点状、絮状、碎片状强回声, 胆囊周围低回声带的形成等. PTGBD术后平均1.5±1 d腹痛消失; 发热减退2.4±1.6 d; 3 d白细胞恢复正常.本组22例急性胆囊炎PTGBD术后1.5±0.5 d腹痛消失, 2.0±1.5 d发烧减退, 均取得非常满意的临床疗效.
PTGBD还可以作为胆囊切除术前引流, 减少手术并发症, 降低死亡率. 仲吉昭夫[1]认为PTGBD治疗后8-14 d行手术切除胆囊或2 wk后行腹腔镜胆囊切除术(LC), 和急性期手术相比, 明显降低并发症的发生率. 永川宅和et al报道48例急性胆囊炎术前先行PTGBD. 待全身症状改善后再行胆囊切除术, 全部病例均无严重并发症发生.我国牟状博et al报道对18例重症胆囊炎患者先行PTGBD后再行LC, 中转开腹率为5.5%, 对照组为14.3%(P<0.05). 1995年Lu et al文献报道急性胆囊炎LC, 中转开腹手术率为8-35%, 高于无急性炎症时3-8%. 因此LC前行PTGBD能有效地控制那些不适合接受急诊LC患者的急性胆囊炎症, 尤其帮助老年患者渡过危险阶段.本组16例急性胆囊炎PTGBD治疗2 wk后行手术切除胆囊或LC, 均无严重并发症发生, 其中10例LC无1例中转开腹手术.
急性胆囊炎的PTGBD治疗为进一步病因治疗打下了基础. 乾和郎et al报道36例急性胆囊炎PTGBD治疗后, 35例诊断胆囊结石, 其中28例行PTCCS均获成功. 本组3例PTGBD治疗后行PTCCS治疗, 彻底清除了胆囊炎的致病因素.
重症胆管炎的PTGBD治疗适应证: 重症胆管炎, 无明显肝内胆管扩张或仅轻度扩张而无法行PTCD者; PTCD失败者; 高龄、一般状态差, 心肺肾功能不佳不能接受手术治疗者, 胃毕Ⅱ式术后而无法行内镜治疗(EST、ERBD、ENBD等)及内镜治疗失败者.本组10例重症胆管炎患者, 均为PTGBD治疗适应证.
急性重症胆管炎是胆道疾病中最凶险的疾病, 常见于原发或继发胆管结石、损伤、狭窄、肿瘤、胰腺肿瘤及肝外胆道其他外来压迫所致胆道梗阻, 并合并胆道严重感染的疾病, 进展快, 死亡率高. 该病常合并黄疸出现, 诊断并不困难. 以往多采用手术治疗, 行胆总管切开清理胆道后留置"T"型管引流或行胆肠吻合术. 但对高龄人群, 一般状态差, 合并多脏器损伤者手术危险性很大. 因此, 近年来出现了经内镜治疗方法. 包括EST、ERBD、ENBD等及PTCD治疗方法. 但如果患者无肝内胆管扩张或扩张不明显, 就不能行PTCD术, 如果患者已行胃毕Ⅱ式手术, 亦不能行内镜治疗, 尚有极少数患者内镜治疗失败, 仲吉昭夫[1]认为此时可行PTGBD治疗, 代替PTCD. PTGBD治疗重症胆管炎见效迅速, 能很快缓解患者症状. 不受年龄、病情等因素影响, 能迅速挽救患者生命. 本组10例ACST患者PTGBD术后临床症状迅速改善、体温下降、腹痛缓解、意识恢复、生命体证恢复平稳, 迅速使患者脱离危险, 均获得满意的临床疗效.
PTGBD治疗时可抽取胆汁行细菌培养, 据药物敏感结果给予敏感抗生素, 同时可加入生理盐水经PTGBD管冲洗胆囊, 缩短病程, 对治疗有重要意义. PTGBD并发症及预防: (1)脱管, 应用"C"型引流管后几乎可以避免, 要随时观察引流量, 如出现引流量减少, 突然腹痛, 应考虑是否脱管, 要随时透视, 了解引流管的位置, 随时调整; (2)送引流管时, 胆囊张力高, 可能沿穿刺点外溢少许胆汁, 引起局限性腹膜炎, 所以操作要快, 尽量避免; (3)文献报道怀疑胆囊恶性肿瘤的病例, 要考虑播种性转移, 要对胆囊穿刺部位进行研究[3]小西一郎et al[2]行31例PTGBD, 无1例并发症, 乾和郎et al 行36例PTGBD, 3例(8.3%)脱管. 本组28例患者行PTGBD, 无1例发生并发症.
超声引导下PTGBD治疗急性胆囊炎和重症胆管炎操作简单、安全、有效、易行, 几近无创, 能迅速改善临床症状, 并发症少, 具有重要的临床实用价值.