吻合方法对防止胰肠吻合口漏的重要性

摘要

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Correspondence to: N/A

Received: July 23, 2002
Revised: July 30, 2002
Accepted: August 26, 2002
Published online: May 15, 2003

Abstract

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Key Words: N/A

0 引言

自1935年Whipple发明胰十二指肠切除术(pancreatico-duodenectomy, PD)以来, 胰肠吻合口漏一直是最常见、最严重的并发症, 其危害性主要在于被胆肠液激活的胰酶漏入腹腔, 腐蚀和消化周围组织, 引起致命性大出血、肠漏和不易控制的腹腔感染等, 最终造成患者死亡. 文献报道PD后胰肠吻合口漏的发生率在5-25%, 与之有关的死亡率达到20-50%. 据美国最有代表性的2个胰腺外科中心约翰霍普金斯医院(johns hopkins)和麻省总院(massachusetts general hospital)最近的大宗病例报告, 胰肠吻合口漏的发生率分别为14%和9.2%. 文献中出现过30多种胰肠吻合法, 尤以日本作者为多, 但始终不能完全避免胰肠吻合口漏的发生. 几十年来国内外学者为预防胰肠吻合口漏进行了多方面的研究, 其中胰腺残端的的处理为研究的重点, 胰肠吻合是应用最早、最广和最有效的残端处理方法之一, 而其他胰腺残端的处理方法如: 胰胃吻合、胰管节扎、胰管栓塞、全胰切除等都有比较明显的缺陷, 开展受到限制. 合理有效的胰肠吻合的确能够避免吻合口漏的发生.

1 已有的胰肠吻合方法及其优缺点

PD术后要把胰腺的外分泌液引流入消化道, 即空肠或胃. 相对而言, 胰肠吻合比较方便, 而且符合解剖生理. 1909年Coffey首次通过动物实验证实了胰腺空肠套入吻合的可行性. 所以Whipple在施行首例胰十二指肠切除术时就采用胰空肠吻合, 1943年Child将空肠断端上提与胰腺断端吻合, 在其下方行胆管空肠及胃空肠吻合, 同年Chttel提出胰十二指肠切除术最主要的问题之一是胰肠吻合, 目前许多单位仍将他列为胰腺残端处理的首选方法, 一些学者将其不断改进, 相继出现了胰空肠套入吻合、胰管与空肠黏膜吻合、空肠浆肌袖与胰腺端端吻合法等.

胰空肠端端套入式吻合、胰管外引流因为操作简单, 直到现在仍有不少外科医生习惯于使用, 但当胰腺质地柔软、胰管细小无法找到, 不能进行胰管外引流时, 有人甚至套入缝合三层或更多, 看起来吻合口的牢固性得到加强, 但实际上他的吻合口漏的发生率几乎没有得到明显的下降. 反而由于吻合口大量的缝合, 增加了针眼渗漏机会, 吻合口间隙渗漏也不能完全避免. 有人认为胰管空肠黏膜对黏膜的吻合可兼有胰空肠套入式端吻合的优点, 还可较好保持吻合口的通畅率和胰腺功能, 对胰腺质地较硬、纤维化和胰管扩张的患者, 显然有他的优势, 然而吻合技术的高要求, 限制了该技术的推广应用, 胰肠吻合口漏的发生率略有下降, 但也有4-8%. 胰肠吻合方法多种多样, 但无一能完全避免胰肠吻合口漏的发生.研究和发明避免胰肠吻合口漏的胰肠吻合方法具有重要的临床意义和科学价值.

2 重视胰肠吻合技术的提高, 吻合器械和方法的改进

胰十二指肠切除术为腹部最大的手术之一, 术中要做胰肠、胆肠、胃肠三个吻合口, 其中胰肠吻合最重要, 也最容易发生吻合口漏. 因为胰腺为实质性器官, 与空肠进行吻合时张力差异很大, 吻合的过程中无论缝合、打结都要求松紧适宜, 既不能撕裂胰腺组织又要使二者能够紧贴从而形成愈合面.

吻合时无损伤缝线的应用应该引起足够的重视, 以往的缝针针尾往往较粗, 缝针穿过后缝线周围留有间隙, 一旦穿破毛细小胰管, 在主胰管阻塞时毛细胰管会扩张透亮的胰液沿针眼渗出却没有被手术者及时发现, 7-10 d后, 渗出积聚到一定程度时就形成了胰漏, 其中的胰液若被肠液激活, 危害性更大.

吻合口漏不仅与吻合方式有关, 而且和创伤愈合过程有直接的联系, 张圣道教授et al发现, 在单纯套入式胰肠吻合时, 套入部的空肠黏膜给予破坏后可以扩大胰肠吻合口的愈合面, 我们也在1999年的实验证实了这一观点. 同时我们还进行了捆绑式胰肠吻合术的实验研究, 结果发现, 将胰腺残端套入空肠后给予同轴捆绑不仅可以消灭两层之间的间隙、促进愈合, 而且提高了吻合口的抗破裂压和抗离断力, 说明捆绑式胰肠吻合术能够有效的防止胰肠吻合口漏的发生. 事实上我们在6 a来的近200例临床应用均没有发生胰肠吻合口漏, 而全国已有80家医院采用本法, 施行了800例均未发生胰肠吻合口漏, 效果十分确切.

3 捆绑式胰肠吻合术及其临床意义

捆绑式胰肠吻合术1996年首先在中国实用外科杂志发表, 6 a来其具体手术方法已见诸文献. 通过近6 a多的临床应用和改进, 其操作已基本规范. 甚至有的应用单位和个人称之为彭氏胰肠吻合术加以引用和借鉴. 2001年我们又将该术式加以改进, 即Ⅱ型捆绑式胰肠吻合术, 这种术式更加简化实用, 尤其是当胰腺残端较粗时更加适合.

一般认为胰腺质地正常及胰管不扩张时特别容易发生胰肠吻合口漏. 捆绑式胰肠吻合术此时更能发挥其作用, 因为不论胰腺质地是否正常柔软, 胰管有无扩张, 都能确保不发生吻合口漏.

近年来PD的适应证有所发展, 例如对胆囊癌施行HPD, 对某些中晚期胃癌或复发胃癌施行PD能够挽救一部分患者. 这类患者的胰腺质地和胰管均正常, 以往由于担心吻合口漏而不敢施行PD, 本组中不乏这种患者获得外科切除, 就是因为有捆绑式胰肠吻合术作为依靠.

此外, 对胰头癌患者近年有不少学者主张扩大根治, 一方面手术时间延长, 清扫完毕进行吻合时难以集中精力进行精细的黏膜对黏膜吻合, 需要一种简便又可靠的方法来完成. 另一方面, 骨骼化清扫后不但PV、SMV, 而且肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、主动脉、下腔静脉、肾静脉等均裸露在手术野中, 万一发生胰肠吻合口漏, 这些血管都容易受到腐蚀, 对生命的威胁极其严重. 在这种情况下, 捆绑式胰肠吻合术更能起到保护作用.

希望捆绑式胰肠吻合术的应用将对胰腺外科发展起到很大的推动作用.

备注

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参考文献

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