修回日期: 2002-12-09
接受日期: 2002-12-18
在线出版日期: 2003-05-15
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引文著录: 彭淑牖, 刘颖斌. 刮吸解剖法在肝门胆管癌手术切除中的应用. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 497-498
Revised: December 9, 2002
Accepted: December 18, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 497-498
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/497.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.497
肝门部胆管癌又称上段胆管癌或高位胆管癌, 指原发于左右肝管及其汇合部和肝总管的癌肿. 占肝外胆管的50-75%. 1965年Klatskin报告13例源于肝门肝管分叉部的胆管腺癌的临床病理特征, 故肝管分叉部癌常称为Klatskin瘤. 现已达成共识凡侵犯肝门肝管分叉部的癌肿, 不论其源于肝外胆管或肝内胆管, 都归为肝门部胆管癌.
肝门胆管癌的发病率有逐年上升的趋势, 近年来已逐渐受到外科界的重视, 由于肿瘤位于第一肝门, 与门静脉和肝动脉紧密相邻, 并且部分掩盖于肝实质中, 手术显露比较困难, 以致手术切除存在相当的难度和危险, 因此国内文献多仅讨论高位胆管癌的姑息性治疗和U管、架桥等.然而积极的手术切除与消极的姑息疗法, 二者的治疗效果相差甚远. Pichlmayr et al报告108例高位胆管癌, 为治疗或晚期探查者10例, 行各种引流者30例, 切除者52例(25例行肝门胆管切除, 27例行肝门胆管和部分肝切除), 肝移植16例, 平均生存时间: 仅探查者为1 mo, 引流者为5 mo, 所有切除者15 mo(其中8例治愈性切除为23 mo).
肝门部胆管癌除了血行转移和淋巴转移外, 尚有神经侵犯和跳跃式转移、局部组织侵犯和胆管黏膜下浸润, 手术后极易局部复发, 因此治愈性切除应达到肿瘤的纵向、横向和前后三个方向5 mm以外的正常组织. 尾状叶肝管可汇入左肝管、右肝管或汇合部, 因此容易受到肝门部胆管癌的侵犯. 根据以上特点, 对肝门部胆管癌应争取施行扩大根治术.
熟悉正常肝门解剖及其变异, 有助于防止意外损伤.肝门部的解剖结构有如下特点: 在肝门左侧, 左肝管位于前上方, 左肝动脉位于前下方低位, 门静脉左干在后方, 在肝门右侧, 右肝管在前上方, 右肝动脉居中, 门静脉右干在后方. 此外还有些异常状态. 右前、右后肝管合成肝管约占半数, 少数右前肝管开口于左肝管或肝总管, 还有的左内叶胆管开口于右肝管(即为副肝管). 肝总管前方有时有右肝动脉或胆囊动脉经过. 当左内叶动脉起自肝门外时, 又称为肝中动脉. 肝中动脉可起自肝左、右动脉等. 门静脉尾叶支分成左右两组, 左组起自门静脉左干横部的远侧, 很少从横部发出, 因此横部被认为是手术中进行游离的安全区, 但有人指出, 由门静脉左干的起始部位发出右前支和尾叶右组, 这些情况在行左内叶肝切除术时应当警惕.
肝门部胆管癌早期诊断困难, 解剖位置特殊, 是手术切除率低的主要原因. 充分显露左右肝管及其分支, 是切除Ⅱ型和Ⅲ型的先决条件, 有些甚至须切除第Ⅳ肝段; 传统的切肝法如指折法和钳折法, 不能精确地将埋藏于肝内的2级肝管解剖出来, 超声吸引器(CUSA)的应用则有利于肝内胆管的显露, 其原理是利用超声波把肝组织震碎, 同时用水冲洗吸除, 从而显露大小管道. 管径1 mm以下的可以电灼止血, >1 mm者则需钳夹结扎, 我们使用的PMOD的原理有类似CUSA之处, 能清楚显露肝内大小管道. 不同之处是粉碎肝实质的方式, CUSA是利用超声波性能, 而PMOD则是用机械性刮削. 显然PMOD优于CUSA, 因为CUSA解剖速度很慢又无止血功能、而且有飞沫传播病毒的潜在危险, 其价格昂贵也是一个问题.
刮吸手术解剖法是以多功能手术解剖器(PMOD)为主要手术器械来完成传统手术方法中的电切、电凝、钝性分离(推剥、刮碎、刮爬等)等操作, 和同步吸引配合, 形成一套完整的手术解剖操作系统. 该手术操作系统是用PMOD在组织间隙、筋膜层面进行推剥或刮爬等钝性分离, 连续同步吸除渗液或出血, 随时准确电凝止血. 这样, 手术清晰, 层次分明, 能清楚显露管道结构, 手术解剖精细而便捷. 其结果是: 埋藏在实质性脏器内的管道结构能够获得清晰地解剖; 采用刮吸手术解剖法以来, 我们共施行了103例, 切除率达82.5%(85/103)
充分显露左右肝管及其分支, 是切除Ⅱ型和Ⅲ型的先决条件, 对BismuthⅠ型可不切肝, 而第Ⅱ型和第Ⅲ型部分病例须切除第Ⅲ肝段才能充分显露和切除肿瘤. 切肝从镰状韧带右缘入手, 电刀切开肝包膜然后用PMOD逐渐刮碎切线上的肝组织. 脱落的肝组织碎屑随时被PMOD上的吸管吸除. 许多大小管道逐渐一一出现, 对直径2 mm以下的肝静脉支和1 mm以下的门脉三联可以电凝切断, 较粗的管道则应将其行程解剖出5 mm以上, 以便妥善钳夹、切、结扎. 进出第Ⅳ肝段的门脉三联(包括胆管、肝动脉和门静脉)可以清楚显露并妥善处理. 解剖分离深达肝门之后暂停, 而进行第Ⅳ切口, 即从胆囊窝右缘进入, 刮、吸、电凝的方法如上述. 这个切面上粗大管道较少, 所显露的脉管差不多都可以电凝切断, 深达肝门后暂停. 进而在肝膈面的隆突部横形切开肝包膜, 将前述两纵形切口连接起来, 在这个切面上可用PMOD解剖出肝中静脉主干及其若干左右侧分支, 主干需钳夹切断结扎. 分支则可电凝切断. 最后在肝门部肝管前面分入. 并移除第Ⅱb肝段. 用PMOD在肝管前面刮下并吸除残余的薄层肝组织后, 即能清楚显露1-2级肝管. 充分止血后, 用白纱布印压肝切面检查有无胆汁渗漏.
提起已在低位切断的胆总管, 继续分离其后面, 使其与门静脉完全分开, 使用PMOD十分有利于此处的解剖分离. 根据肿瘤大小、部位及其浸润的范围, 将肿瘤完全切除, 如肿瘤已侵犯左肝管全程, 应将左肝切除. 如果尾叶肝管已被侵入, 须行尾叶的切除.
肝正中裂的劈开往往能够充分显露高位胆管, 使得癌肿的切除和胆肠吻合更加方便, 肝正中裂是从沿肝中静脉主干行径而存在的虚拟分界面. 左肝右肝在此互相融合. 实际上并无潜在间隙, 更无"裂隙"可见. 因此, 最新的国际命名称之为肝正中界面, 其上端起于肝上缘的肝右、肝中静脉陷窝, 其下端位于胆囊窝中点. 肝中裂的劈开一般从下端开始, 切线不要骑跨在肝中静脉上, 可略微偏左或偏右, 断肝时, 电灼肝切线后, 即可用PMOD在切线上刮吸分离, 在整个界面之中仅有2-3根肝中静脉分枝需要结扎, 其余细小脉管都可电灼离断, 在刮吸过程中, 肝内大小管道都能清晰显露, 并予以重点电凝, 在不结扎的脉管断端处补充电凝, 不会造成术后出血. 肝中裂充分分离之后, 左右肝就完全分开.在其下端可见左右肝蒂汇合部; 在其上端可见肝右静脉和肝中左静脉共干, 将他们分别用软带吊起之后, 便能够安全地进行下一步的操作.
根据切断平面的不同, 断肝面上可能出现多个肝管开口. 相邻的开口可以拼连成一大口, 如二者相距较远, 不能拼拢则可在二者间, 将肝实质刮除一部分成一沟通两管口的凹槽. 我们称之为"运河". 如左右肝管开口相距较远难以拼缝, 可分别与空肠吻合. 如果开口较多, 难以一一沟通, 而开口又较小, 不能一一吻合, 则可在其四周刮除部分肝组织, 成为一个含有多个肝管开口的凹陷区, 我们称之为"肝盆", 空肠即可直接与此肝盆的周边作肝肠吻合. Roux-Y桥袢必须采用某种形式抗返流措施.
为了减少出血, 切肝时应当控制肝门, 我们原来习惯用选择性入肝血流阻断, 自从使用刮吸法切肝之后, 我们多采用间隙性肝门阻断, 由于间隙期间还可以继续进行刮、吸, 并不影响手术过程, 每次阻断的时间, 我们定为10 min, 间歇2 min, 确保病肝不致缺氧损害.
肝门胆管癌往往很早就可能有肝十二指肠韧带内的淋巴结转移, 关于淋巴结清扫的问题, 许多学者对清扫的范围存在争议. 日本学者强调应行区域性淋巴结清扫, 清扫范围应包括上达肝门, 下至肠系膜上动脉, 右侧起自胰十二指肠外侧, 肝后下腔静脉, 把腹主动脉旁软组织和血管鞘剥除. 欧洲学者认为此类手术创伤大, 肥胖患者难以清扫彻底, 这是因为传统方法一般多使用血管钳分离、钳夹、结扎等操作, 在进行淋巴结清扫时往往显得不够利索, 尤其是用血管钳靠近淋巴结穿通组织钳夹切断的过程中, 钳夹的组织中可能还存在浸润的癌细胞; 使用PMOD进行淋巴结清扫, 则在拟定清扫的切线上电凝, 随即就能用PMOD将脂肪组织向病灶方向推开, 遇到小血管和淋巴管随手电凝, 整个过程基本上无须使用血管钳, 清扫的切线都经过电凝, 消灭可能存在的残留癌细胞. 而且脱落游离于腹腔内的癌细胞也随时被吸除.