修回日期: 2020-06-10
接受日期: 2020-06-18
在线出版日期: 2020-07-28
随着无痛胃镜的普及, 越来越多消化道粘膜下肿瘤被发现及诊断. 由于病变起源于粘膜层以下, 普通内镜无法对其定位及定性, 从而影响治疗方式的确定. 超声胃镜的出现改变了普通内镜对粘膜下肿瘤诊断的局限性, 超声内镜出现后, 越来越多的粘膜下肿瘤, 被发现并诊断. 食管粘膜下肿瘤多起源粘膜肌层及固有肌层, 起源于粘膜肌层及固有肌层的食管粘膜下肿瘤多为平滑肌瘤. 食管粘膜下肿瘤临床上多无明显症状, 部分患者可能有吞咽不适感, 吞咽困难, 胸骨后不适感, 反酸, 烧心, 上腹痛疼痛不适等. 食管粘膜下肿瘤起源部位不同, 治疗方法亦不尽相同. 对于起源于粘膜肌层的粘膜下肿瘤现多采用直接圈套器电凝切除、内镜下黏膜切除术或内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD), 对于起源于固有肌层的粘膜下肿瘤传统的处理方法主要为外科手术治疗或随访观察, 传统的外科开放手术优势则疗效确切, 但创伤大、花费高、恢复慢, 严重影响患者术后生活质量; 而随访观察则可能因随访过程中粘膜下肿瘤发生恶变, 延误病情. 随着ESD技术及隧道技术出现和发展, 目前针对来源于固有肌层粘膜下肿瘤多采用ESD、内镜粘膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFR)及经粘膜下隧道内镜肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER). ESD术是治疗消化道粘膜下肿瘤有效且创伤性小的手术方法, 首次于2007年由周平红教授采用治疗上消化道固有肌层肿瘤可达到外科手术治疗效果, 该方法创伤小, 不破坏消化道管壁结构的完整性其主要的并发症为术中或术后出血以及消化道穿孔, 然而对食管固有肌深层的粘膜下肿瘤则容易发生穿孔. ESE、EFR术系, ESD的衍生技术, 虽然ESE、EFR术提高粘膜下肿瘤的完整切除率, 但术后发生消化道穿孔、出血、感染等手术相关并发症发生率也随之增加, 限制了其临床应用. STER最早由徐美东教授报道治疗消化道固有肌层粘膜下肿瘤. 食管中下段和贲门部固有肌层来源的粘膜下肿瘤是STER治疗的绝对适应证. 相比于ESD, STER在治疗粘膜下肿瘤疗效及并发症上无明显统计学差异, 但STER在手术时间, 住院时间, 术中出血量均不同程度减少, 且创面愈合速度明显更快, 相比于ESE, STER在疗效及并发症上无明显统计学差异, 但可减少气体渗漏相关的临床症状(如气胸、皮下气肿、纵膈气肿等). 但该方法技术难度较高, 国内目前仅少数几家医院开展, 而东莞地区仅我院初步开展此技术. 本研究通过收集2018-03-01/2019-03-01在我院行行STER手术的来源于固有肌层的食管粘膜下肿瘤患者病例资料, 对收集的病例资料进行统计分析, 探讨该手术治疗来源于食管粘膜肿瘤的可行性、有效性及安全性. 旨在为该技术在临床推广提供临床依据. 同时也有利于我们更好的把握该技术适应症, 减少手术并发症, 提高手术成功率, 造福本地该类疾病的患者.
通过本研究探索STER是否是治疗食管贲门粘膜下肿瘤最佳的手术方法, 以及了解掌握其比其他治疗方法如胸腔, ESD, ESE治疗该部位粘膜下肿瘤优势, 如切除效率, 并发症发生情况等. 探索如何更好的选择手术患者, 如瘤体的大小, 瘤体的部位等, 避免手术失败及发生严重并发症.
探讨STER治疗来源于固有肌层的食管贲门粘膜下肿瘤的可行性、有效性及安全性. 同时更好掌握该技术要点及关键点, 避免并发症, 为该技术在东莞地区开展提供技术支持.
收集我院消化科2018-03/2019-03间行STER的食管贲门粘膜下肿瘤病例60例. 观察患者超声内镜诊断, 手术成功率, 术后并发症发生率, 术后病理诊断, 并进行统计学分析. 本研究收集的病例的粘膜下肿瘤瘤体的位于食管及贲门, 尤其贲门部位粘膜下肿瘤, 因瘤体多位于固有肌层, 瘤体外仅有外膜, 如采取ESD或ESE的方法切除则发生食管穿孔的并发症发生率较高, 采用STER的方法因有有表面粘膜的保护, 术后发现消化道穿孔的几率则明显降低, 提高了手术成功率, 同时也降低了手术的并发症症发生率.
本研究的结果显示食管贲门粘膜下肿瘤在超声内镜下显示多为低回声结节, 部分瘤体有分叶, 后者的手术难度较无分叶者大, 手术耗时时间长. 食管贲门粘膜下肿瘤病理多为平滑肌瘤及间质瘤. 采用STER较ESD及ESE在切除瘤体难度上减小, 手术的并发症发生率减少, 手术成功率增加, 具有更好的临床应用价值.
本研究的结果证实该STER相比于ESD及ESE在治疗食管贲门粘膜下肿瘤, 疗效更好, 并发症少, 安全性高. STER巧妙的利用隧道技术, 将食管腔与手术创面隔绝, 减少了穿孔并发症发生率, 减少术后创面感染纵隔感染发生几率, 提高了手术成功率, 值得临床推广, 但该技术对手术操作者要求高, 手术操作者要熟练掌握ESD技术及隧道技术, 从而更安全, 更高效完成手术, 最大限度保护患者的安全.
本研究的研究病例数较少, 病例观察时限较短, 对某些少见并发症观察尚不足, 以及病变复发情况观察时间较短, 需要扩大样本量进一步观察以及延长观察时间进一步统计分析完善. 手术病例中间质瘤多为极低危险度, 如病理肿瘤出现中危险度或高危险度者后续处理经验不足, 需要在以后的研究中进一步探讨和研究. 本研究给我们的启示如选择合适病例, 术前做好充分的评估, 做好充分的术前准备工作, 选择高年资具有ESD及隧道技术的内镜医师, 则可以获得较高的手术成功率, 较少的手术并发症, 造福该类疾病的患者, 并为该技术的推广提供技术支持.