修回日期: 2018-03-05
接受日期: 2018-03-18
在线出版日期: 2018-04-08
探讨地佐辛复合罗哌卡因与芬太尼复合罗哌卡因两种术后镇痛方式对胃癌患者的应激反应、免疫功能的影响.
选取同济医院在2016-11/2017-10收治的行胃癌手术的患者88例, 按照随机数字表法平均分为观察组和对照组, 每组44例, 观察组术后给予地佐辛30 mg+0.75%罗哌卡因20 mL+100 mL 0.9%氯化钠注射液镇痛; 对照组术后给予芬太尼8 μg+0.75%罗哌卡因20 mL+100 mL 0.9%氯化钠注射液镇痛; 比较两组患者术后4、12、24、48 h镇痛效果, 术前、术后24、48 h血清IL-6、IL-2、TNF-α、单核细胞趋化因子蛋白-1(monocyte chemokine protein-1, MCP-1)、高迁移率族蛋白-1(high mobility group protein-1, HMGB-1)、血浆内皮素(plasma endothelin, ET)、血管紧张素Ⅱ(vascular tone Ⅱ, AngⅡ)水平, 及手术前、后免疫细胞CD3、CD4、CD8、自然杀伤细胞(natural killer cell, NK)水平; 记录两组患者术后48 h内出现头晕、恶心、呼吸抑制等不良反应情况.
(1)术后4、12、24、48 h观察组视觉模糊评分(visual acuity score, VAS)明显低于对照组, 差异具有统计学意义(t = 4.636、4.399、7.084、11.022, P<0.05); (2)观察组术后24、48 h IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平明显低于对照组, IL-2水平明显高于对照组, 差异具有统计学意义(t24 h = 14.544、18.041、17.154、14.143、15.797, t48 h = 17.016、18.838、9.389、17.821、19.497, P<0.05); 观察组术后24、48h ET、Ang Ⅱ水平明显低于对照组, 差异具有统计学意义(t24 h = 3.900、2.784, t48 h = 2.816、2.122, P<0.05); (3)术后24 h观察组患者免疫细胞CD3、CD4、NK细胞水平明显高于对照组, 差异具有统计学意义(t = 5.767、2.716、2.978, P<0.05); 两组患者手术前后CD8水平比较差异无统计学意义(t = 0.316, P>0.05); (4)术后48 h内, 观察组总不良反应发生率低于对照组(11.36% vs 29.55%), 比较具有统计学差异(χ2 = 4.469, P<0.05).
在胃癌患者术后镇痛中采用地佐辛+罗哌卡因方式疗效显著, 能够降低患者应激反应及炎症因子水平, 提高免疫功能, 值得临床推广.
核心提要: 胃癌手术术后疼痛可增加机体的手术应激反应, 引起组织水肿和炎症反应, 良好的镇痛可促进患者早期活动, 促进机体各项功能恢复. 本研究旨在观察地佐辛+罗哌卡因与芬太尼+罗哌卡因两种术后镇痛方式的镇痛效果, 为临床选取合适的镇痛方式提供参考.
引文著录: 邵雅洁, 廖志品, 吴延诲. 地佐辛和芬太尼分别复合罗哌卡因在胃癌患者中的应用效果对比观察. 世界华人消化杂志 2018; 26(10): 616-622
Revised: March 5, 2018
Accepted: March 18, 2018
Published online: April 8, 2018
To investigate the effect of postoperative analgesia with dezocine combined with ropivacaine and fentanyl combined with ropivacaine on stress response and immune function in patients with gastric cancer.
Eighty-eight patients with gastric cancer who underwent surgery from November 2016 to October 2017 at Tongji Hospital were randomly divided into an observation group and a control group, with 44 cases in each group. The patients in the observation group were given dexrazoxane 30 mg + 0.75% ropivacaine 20 mL + 100 mL 0.9% sodium chloride injection for analgesia; the control group was given fentanyl 8 μg + 0.75% ropivacaine 20 mL + 100 mL 0.9% sodium chloride injection. The analgesic effects at 4, 12, 24, and 48 h after operation were compared between the two groups. Serum levels of interleukin (IL)-6, IL-2, tumor necrosis factor α (TNF-α), monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), and high mobility group box-1 (HMGB-1), plasma levels of endothelin (ET) and AngⅡ, and the levels of CD3+, CD4+, CD8+ T cells, and natural killer cells (NK) in immune cells were compared in the two groups before and after surgery. Adverse reactions within 48 h after surgery such as dizziness, nausea, and respiratory depression were recorded.
Visual acuity scores in the observation group at 4, 12, 24, and 48 h after operation were significantly lower than those in the control group (t = 4.636, 4.399, 7.084, 11.022, P < 0.05). Serum levels of IL-6, TNF-α, MCP-1, and HMGB-1 in the observation group at 24 and 48 h after operation were significantly lower than those in the control group, and the levels of IL-2 in the observation group were significantly higher than those in the control group (t24 h = 14.544, 18.041, 17.154, 14.143, 15.797, t48 h = 17.016, 18.838, 9.389, 17.821, 19.497, P < 0.05). Plasma levels of ET and Ang Ⅱ in the observation group at 24 and 48 h after operation were significantly lower than those in the control group (t24 h = 3.900, 2.784, t48 h = 2.816, 2.122, P < 0.05). The levels of CD3+, CD4+ T cells, and NK cells in immune cells in the observation group at 24 h after operation were significantly higher than those in the control group (t = 5.767, 2.716, 2.978, P < 0.05). There was no significant difference in CD8+ T cells between the two groups before and after operation (t = 0.316, P > 0.05). Within 48 h after operation, the incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group (11.36% vs 29.55%, χ2 = 4.469, P < 0.05).
Postoperative analgesia with dezocine plus ropivacaine is effective in patients with gastric cancer, which can reduce stress response and inflammatory cytokines and improve immune function.
- Citation: Shao YJ, Liao ZP, Wu YH. Impact of postoperative analgesia with dezocine plus ropivacaine versus fentanyl plus ropivacaine on stress response and immune function in patients with gastric cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(10): 616-622
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i10/616.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i10.616
疼痛在生理学上被定义为机体一种不快的感觉, 伴或不伴组织损伤. 胃癌手术术后疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂生理反应, 一般认为疼痛主要来源于腹壁切口和胃体手术创面. 术后疼痛可增加机体的手术应激反应, 引起组织水肿和炎症反应, 加重肠麻痹、恶心等, 增加内环境紊乱和术后创面出血的风险, 影响患者早期康复[1]. 同时疼痛引起的炎症因子大量分泌可直接刺激伤害和痛觉感受器, 活化周围神经元和增加中枢神经对疼痛的敏感性, 形成恶性循环[2]. 研究[3]表明, 胃癌手术患者术后48 h内疼痛感表现最明显, 此期间的镇痛效果对术后恢复具有重要干预作用. 良好的镇痛可促进患者早期活动, 促进机体各项功能恢复. 术后应用镇痛泵镇痛是对于癌症手术患者一种良好的镇痛方式, 但临床上应用于术后镇痛的药物较多, 其中以地佐辛+罗哌卡因与芬太尼+罗哌卡因应用较为广泛[4]. 本研究旨在观察两种术后镇痛方式的镇痛效果, 对患者应激反应、炎症因子及免疫功能的影响, 为临床选取合适的镇痛方式提供参考, 报告如下.
选取同济医院在2016-11/2017-10收治的行胃癌手术的患者88例, 其中男61例, 女27例, 年龄41-62岁, 平均年龄53.3岁±4.9岁. 本研究上报医院伦理委员会并获得批准. 按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组, 各44例, 两组患者在性别、年龄、手术时间等基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性(表1). 药物: 地佐辛(扬子江药业集团有限公司, 国药准字: H20080329); 罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司, 国药准字: H20050325); 芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字: 42022076). ELISA试剂盒全部购自上海哈灵生物科技有限公司; 流式细胞仪(美国BD公司FACS).
| 分组 | 性别 (男/女) | 平均年龄 (岁) | 手术时间 (h) | ASA分级 (Ⅰ/Ⅱ) |
| 观察组 | 31/13 | 53.4±4.2 | 3.6±1.2 | 33/11 |
| 对照组 | 30/14 | 53.2±5.1 | 3.6±1.1 | 32/12 |
| t/χ2值 | 0.053 | 0.692 | 0.885 | 0.059 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
1.2.1 纳入与排除标准: 纳入标准: 所有患者均行腹腔镜下胃癌根治术; ASA分级Ⅰ-Ⅱ级; 患者及家属知情同意并签署同意书; 排除标准: 存在阿片类药物过敏史或者滥用史者; 严重的心肝肺肾功能障碍, ASA分级Ⅲ-Ⅳ级者; 存在明显的出血倾向或者近期存在手术史者; 其他不适合纳入本研究的情况.
1.2.2 治疗: 两组患者均严格按照腹腔镜胃癌根治术操作规范完成手术; 术后连接硬膜外镇痛泵进行硬膜外镇痛, 镇痛泵中药液比为: 观察组地佐辛30 mg+0.75%罗哌卡因20 mL+100 mL 0.9%氯化钠注射液; 对照组芬太尼8 μg+0.75%罗哌卡因20 mL+100 mL 0.9%氯化钠注射液; 无背景计量, 单次按压计量为4 mL, 锁定时间为6 min.
1.2.3 观察指标: (1)记录患者术后4、12、24、48 h的VAS评分(0分, 无痛; 1-2分, 轻度疼痛, 3-4分, 常感疼痛; 5-9分, 明显疼痛, 可忍受; 10分, 无法忍受的剧烈疼痛); (2)分别于入院第2天、术后24、48 h 3个时间段空腹抽取患者静脉血5 mL, 置入EDTA抗凝管中, 3000 r/min离心, 取上层血清, 放入-20℃冰箱中保存备用; 采用ELISA法测定患者血清IL-2、IL-6、TNF-α、单核细胞趋化因子蛋白-1(monocyte chemokine protein-1, MCP-1)、高迁移率族蛋白-1(high mobility group protein-1, HMGB-1)水平; 采用放射免疫法测定血清中血浆内皮素(plasma endothelin, ET)、血管紧张度Ⅱ(vascular tone Ⅱ, AngⅡ)水平; (3)另于术前与术后24 h取患者外周静脉血2 mL, 采用流式细胞仪检测T细胞亚群(CD3、CD4、CD8)以及NK细胞水平; (4)记录患者术后出现恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒、低血压、呼吸抑制等不良反应情况.
统计学处理 采用SPSS19.0软件进行分析, 计量资料以mean±SD表示, 采用t检验; 不同时间段测量采用方差分析; 计数资料以 n (%)表示, 采用χ2检验, 检验水准α = 0.05, P<0.05为差异具有统计学意义.
2.1 两组患者术后VAS评分比较
观察组术后4、12、24、48 h VAS评分明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表2).
| 分组 | 术后4 h | 12 h | 24 h | 48 h |
| 观察组 | 3.13±0.69 | 2.59±0.48 | 1.74±0.36 | 1.18±0.29 |
| 对照组 | 3.76±0.58 | 3.11±0.62 | 2.46±0.57 | 1.91±0.33 |
| t值 | 4.636 | 4.399 | 7.084 | 11.022 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
2.2 两组患者术后炎症因子水平比较
两组患者血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平明显高于术前, IL-2明显低于术前水平, 观察组术后24、48 h IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平明显低于对照组, IL-2水平明显高于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表3).
| 炎症因子 | 术前 | 术后24 h | 术后48 h |
| IL-2 (pg/mL) | |||
| 观察组 | 188.9 ± 14.7 | 81.7 ± 9.9 | 126.8 ± 14.2 |
| 对照组 | 187.8 ± 13.9 | 54.6 ± 7.4 | 81.8 ± 10.3 |
| t值 | 0.361 | 14.544 | 17.016 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
| IL-6 (pg/mL) | |||
| 观察组 | 46.6 ± 7.4 | 89.9 ± 11.5 | 73.6 ± 10.8 |
| 对照组 | 46.4 ± 8.3 | 136.7 ± 12.8 | 120.3 ± 12.4 |
| t值 | 0.119 | 18.041 | 18.838 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
| TNF-α (pg/mL) | |||
| 观察组 | 9.6 ± 1.4 | 33.7 ± 8.8 | 27.3 ± 8.1 |
| 对照组 | 9.7 ± 1.3 | 59.5 ± 4.7 | 40.7 ± 4.9 |
| t值 | 0.347 | 17.154 | 9.389 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
| MCP-1 (ng/mL) | |||
| 观察组 | 25.3 ± 4.4 | 38.8 ± 4.7 | 31.7 ± 3.5 |
| 对照组 | 25.8 ± 4.2 | 58.4 ± 7.9 | 49.9 ± 5.8 |
| t值 | 0.545 | 14.143 | 17.821 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
| HMGB-1 (ng/mL) | |||
| 观察组 | 6.7 ± 0.9 | 10.6 ± 1.7 | 8.4 ± 1.2 |
| 对照组 | 6.8 ± 0.7 | 17.8 ± 2.5 | 13.6 ± 1.3 |
| t值 | 0.582 | 15.797 | 19.497 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
2.3 两组患者术前、术后应激反应比较
观察组术后24、48 h血浆ET、Ang Ⅱ水平明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表4).
| 相关因子 | 术前 | 术后24 h | 术后48 h |
| ET (ng/L) | |||
| 观察组 | 50.83 ± 9.55 | 43.64 ± 10.47 | 41.72 ± 8.77 |
| 对照组 | 49.91 ± 9.37 | 52.48 ± 10.79 | 47.36 ± 9.98 |
| t值 | 0.456 | 3.900 | 2.816 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
| Ang Ⅱ (ng/L) | |||
| 观察组 | 40.85 ± 11.63 | 43.29 ± 10.94 | 41.46 ± 11.64 |
| 对照组 | 40.47 ± 12.71 | 49.76 ± 11.86 | 46.93 ± 12.52 |
| t值 | 0.146 | 2.784 | 2.122 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
2.4 两组患者手术前后免疫功能对比
术后24 h观察组患者免疫细胞CD3、CD4、NK细胞水平明显高于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表5).
| 时间点 | CD3 | CD4 | CD8 | NK细胞 |
| 手术前 | ||||
| 观察组 | 67.52 ± 8.95 | 36.74 ± 9.17 | 26.63 ± 7.81 | 25.84 ± 6.68 |
| 对照组 | 65.97 ± 9.42 | 35.39 ± 9.63 | 25.89 ± 7.75 | 24.65 ± 7.41 |
| t值 | 0.791 | 0.692 | 0.446 | 0.791 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
| 手术后24 h | ||||
| 观察组 | 54.66 ± 8.53 | 28.83 ± 9.52 | 27.42 ± 8.57 | 20.82 ± 8.23 |
| 对照组 | 43.79 ± 9.14 | 23.67 ± 8.26 | 26.85 ± 8.35 | 15.71 ± 7.86 |
| t值 | 5.767 | 2.716 | 0.316 | 2.978 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 |
2.5 两组患者术后不良反应比较
术后48 h内, 观察组总不良反应发生率为11.36%(5/44), 对照组总不良反应发生率为29.55%(13/44), 比较具有统计学差异(P<0.05, 表6).
| 分组 | 恶心呕吐 | 头晕头痛 | 皮肤瘙痒 | 低血压 | 呼吸抑制 | 发生率 (%) |
| 联合组 | 2 (4.55) | 1 (2.27) | 1 (2.27) | 1 (2.27) | 0 (0.00) | 11.36 |
| 对照组 | 4 (9.09) | 3 (6.82) | 3 (6.82) | 2 (4.55) | 1 (2.27) | 29.55 |
| χ2值 | 4.469 | |||||
| P值 | <0.05 |
胃癌手术术后疼痛会引起机体一系列反应, 包括应激反应、免疫功能的变化及炎症因子水平变化, 而且会影响机体各项机能的恢复. 胃癌术后的疼痛既有腹腔手术创面引起的疼痛, 也有皮肤切口造成的疼痛, 单一镇痛药物效果较差, 临床上多采用皮肤浸润阻滞镇痛加术后应用镇痛泵硬膜外镇痛[5,6]. 镇痛泵中所使用的药物多为芬太尼和地佐辛两种药物, 地佐辛是新型阿片类受体混合激动-拮抗剂, 镇痛作用与吗啡相当[7], 能够通过选择性激活μ受体发挥镇痛作用, 芬太尼也是一种阿片类镇痛剂, 在术后镇痛中应用也较为广泛. 本研究联合应用的另外一种镇痛药物罗哌卡因麻醉镇静作用强, 药效持久, 对胃癌术后患者的镇痛效果明显[8].
良好的镇痛是术后恢复的关键, 能够促进患者主动获得的意愿, 而术后早期恢复情况能够促进后期机体各项功能的恢复, 临床研究显示[9,10], 将患者术后疼痛VAS评分控制在4分以下时可有效提高患者下床活动的意愿. 本研究中, 两组术后48 h内VAS评分均<4分, 说明两组患者镇痛效果均较佳, 但观察组术后48 h内各个时间点评分明显低于对照组, 说明地佐辛联合罗哌卡因硬膜外镇痛效果更佳.
机体重要的炎症因子有IL-2、IL-6、TNF-α, IL-2是一种免疫调节因子, 能够促进免疫T细胞的成熟, 维持细胞免疫功能, 在应激状态下明显降低; IL-6是主要的促炎因子, 能够对全身炎症反应产生免疫调节作用, 其表达水平与应激反应、手术创伤大小呈正相关, 同时其还是一种痛觉致敏物质, 可提高中枢和外周神经对疼痛的敏感性, 加剧围手术期疼痛[11,12]; TNF-α也是一种重要的疼痛介质, 在创伤早期急剧升高, 触发炎症反应, 加重组织损伤[13]. 另外, MCP-1、HMGB-1也是两种重要的炎症趋化因子, 其中MCP-1的过度激活能够加速血清相关炎症因子水平的表达, 引起大量炎症因子释放, 直接介导组织损伤[14]; HMGB-1是一类炎症晚期表达的介质, 其可通过多种途径级联放大炎症反应, 引起炎症失控并向远处迁延[15]; 研究表明[16,17], 手术创伤本身和术后引发的疼痛均可导致正常细胞发生坏死破裂, 其细胞核内的HMGB-1释放入血, 进而发挥上述作用. 本研究表3中得出, 两组患者术后炎症因子水平均有明显升高, 但对照组升高相对更明显, 说明良好的镇痛可抑制炎症因子的过度表达.
术后疼痛会引起机体强烈的应激反应, 促进血管内皮素和血管紧张素Ⅱ升高[18]. 本研究结果显示观察组术后24、48 h血浆ET、Ang Ⅱ水平明显低于对照组(P<0.05), 说明采用地佐辛复合罗哌卡因对于胃癌术后患者具有良好的镇痛效果, 并且能够降低患者的应激水平, 减少因应激反应而造成的炎症水平和疼痛增加.
地佐辛作为一种阿片类受体混合激动-拮抗剂, 能够通过激动μ受体, 抑制T淋巴细胞增殖, 减缓中性粒细胞聚集, 降低巨噬细胞吞噬功能, 进而抑制机体免疫作用[19]. T细胞和NK细胞在机体抗肿瘤免疫中起到重要作用, 其中CD3表示外周成熟T细胞, 反应机体免疫水平, CD4起到辅助作用, 增强免疫应答效果, CD8促进免疫因子分泌; NK细胞是一种广谱杀伤细胞, 具有免疫监视和防御作用[20]. 本研究结果显示, 术后24 h观察组患者免疫细胞CD3、CD4、NK细胞水平明显高于对照组(P<0.05); 说明地佐辛+罗哌卡因能够降低患者免疫抑制作用, 增强免疫力, 使得T细胞和NK细胞活性增加, 提高免疫应答水平, 促进患者恢复.
安全性方面, 术后48 h内, 观察组总不良反应发生率为11.36%(5/44), 对照组总不良反应发生率为29.55%(13/44), 比较具有统计学差异(P<0.05); 地佐辛是新型的阿片受体拮抗-激动剂, 镇痛效果远强于吗啡, 恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应较轻, 与本研究结果相符合.
总之, 在胃癌患者术后镇痛中采用地佐辛+罗哌卡因方式疗效显著, 能够降低患者应激反应及炎症因子水平, 提高免疫功能; 但本研究样本量较小, 且主要关注地佐辛+罗哌卡因对于术后镇痛的效果, 观察时间较短, 今后我们将进一步扩大样本量, 延长随访时间, 从多角度进行观察和评估, 为临床工作提供实际参考.
胃癌术后的疼痛既有腹腔手术创面引起的疼痛, 也有皮肤切口造成的疼痛, 单一镇痛药物效果较差, 临床上多采用皮肤浸润阻滞镇痛加术后应用镇痛泵硬膜外镇痛. 地佐辛是新型阿片类受体混合激动-拮抗剂, 芬太尼也是一种阿片类镇痛剂, 两种药物在术后镇痛中应用也较为广泛. 另外一种镇痛药物罗哌卡因麻醉镇静作用强, 药效持久, 对胃癌术后患者的镇痛效果明显. 但临床上缺乏地佐辛和芬太尼分别联合罗哌卡因术后镇痛的疗效对比.
术后应用镇痛泵镇痛是对于癌症手术患者一种良好的镇痛方式, 但临床上应用于术后镇痛的药物较多, 其中以地佐辛+罗哌卡因与芬太尼+罗哌卡因应用较为广泛. 本研究旨在观察两种术后镇痛方式的镇痛效果, 对患者应激反应、炎症因子及免疫功能的影响, 为临床选取合适的镇痛方式提供参考.
本研究旨在观察两种术后镇痛方式的镇痛效果, 对患者应激反应、炎症因子及免疫功能的影响, 指导临床选取一种合适的镇痛方式.
将88例行胃癌手术的患者按照随机数字表法平均分为观察组和对照组, 观察组术后给予地佐辛+罗哌卡因镇痛; 对照组术后给予芬太尼+罗哌卡因镇痛; 比较两组患者术后镇痛效果, 术后血清炎症因子水平及免疫细胞水平, 记录两组患者术后48 h内出现头晕、恶心、呼吸抑制等不良反应情况.
本研究目的已达到, 观察术后不同时间点VAS评分低于对照组, 且术后24 h炎症因子水平低于对照组, 免疫功能提升; 观察组总不良反应发生率为低于对照组(11.36% vs 29.55%).
本研究对比分析了地佐辛+罗哌卡因术后镇痛与芬太尼+罗哌卡因术后镇痛对胃癌患者的效果, 得出了地佐辛+罗哌卡因方式镇痛效果更佳, 且能够降低患者应激反应及炎症因子水平, 提高免疫功能; 特别是对于应激反应的研究从具体的生化指标方面进行了研究, 这是此前业内学者所未曾涉及到的; 且对术后并发症影响较小, 这为后期临床实践提供了一种可靠的选择方式.
在胃癌患者术后镇痛中采用地佐辛+罗哌卡因方式疗效显著, 能够降低患者应激反应及炎症因子水平, 提高免疫功能; 但本研究样本量较小, 且主要关注地佐辛+罗哌卡因对于术后镇痛的效果, 观察时间较短, 今后我们将进一步扩大样本量, 延长随访时间, 从多角度进行观察和评估, 为临床工作提供实际参考.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖北省
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编辑:闫晋利 电编:张砚梁
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