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100023 北京市2345信箱	世界华人消化杂志 2001年12月15日;9(12):1431-1434
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⊙文献综述⊙

炎症性肠病的活动性指标

郭洁沈志祥谭诗云

武汉大学人民医院消化内科湖北省武汉市 430060
项目负责人 郭洁，430060，湖北省武汉市，武汉大学人民医院消化内科
收稿日期 2001-09-14 接受日期 2001-10-08

摘要
随着诊疗手段的日益进步，炎症性肠病（IBD）的发病率呈逐年上升趋势.大多数IBD 的病人都要经历由活动性转为慢性再而复发的恶性循环病程，故而如何规律用药直接影响疾病的预后和病人的生存质量.准确评估IBD的活动性可指导临床制订正确的治疗方案，但由于其临床表现多样，缺乏特异性和敏感性均高的分子标志物，故而给临床医师的判断带来一定困难.本文从临床表现，实验室检查和特殊检查三个方面总结了有关判断IBD活动性的经典方法，以及近两三年来兴起并证明是行之有效的新技术，以期能对临床医师的诊疗有所帮助.

主题词 炎性肠疾病/诊断；内窥镜检查，胃肠道；实验室技术和方法；诊断显象

郭洁，沈志祥，谭诗云.炎症性肠病的活动性指标.世界华人消化杂志,2001;9(12) :1431-1434

0 引言
判断炎症性肠病(inflammatory bowel disease IBD)是处于活动期还是静止期或缓解期，直接关系到疾病的正确治疗^［^1-3^］.但迄今为止，国内外尚无统一的指标.多数学者倾向于根据临床症状、结肠镜所见、组织学表现、实验室检查及某些特殊检查作综合分析，以判断IBD的活动性.现将近年来有关IBD活动性指标的研究进展作一综述.

1 临床表现
1.1 临床症状对于溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),国际上广泛应用的Truelove-Witts标准，临床应用已有近30a历史，证明对判断病情活动性或严重性有帮助，且简便易行，但也有一定的局限性.1998年，Walmsley et al^［⁴^]研究发现，症状的严重性与内镜表现、组织学变化及实验室指标的相关性较好，但并非完全一致.因此，只能将临床评分标准作为综合分析UC活动性及严重性的一个方面^［^5-10^］.由于克隆病（Crohn′s disease,CD）的临床表现变化多端，故判断CD的活动度及严重性常有困难^［¹¹^］.不少学者为此制订了诸多方案，目前国际上普遍采用的临床评分标准仍是美国国家克隆病研究协作组（the U.S. national cooperative Crohn′s disease study,NCCDS）的克隆病活动指数（Crohn′s disease activity index,CDAI）^［^{12

-15}^］，CDAI值小于150为静止期，大于此界限或超过基数值100以上为活动期或复发，当该值大于450时为极严重^［^16-20^］.近年来的^［^21-23^］研究指出：CDAI应用于临床尽管已有25a历史，目前仍是不可替代的临床评分标准.
1.2 内镜表现 内镜检查是确定UC病情活动性的最重要的手段^［^24-25^］.大量资料表明，UC的活动期和缓解期均有其显著的内镜特征.活动期可见病变粘膜呈弥散性充血水肿，血管纹理模糊或紊乱；随着病情进展，粘膜面变得粗糙，呈弥散分布的细颗粒状，质脆，有自然出血或接触出血；病变较重时，有多发性浅溃疡，重者溃疡变得深而大，肠腔可有粘液及血液渗出.炎症轻者缓解期，可不留任何疤痕；复发缓解型，多表现为多发性假息肉，粘膜桥及粘膜萎缩.在上述基础上，如同时出现活动期改变，有糜烂、溃疡、粘液脓血的附着，可视为慢性活动型或持续型^［²⁶^］.内镜结合活组织检查对评估CD活动性价值有限^［^16，27^］，国外学者曾设计一种内镜检查评分标准，称CDEIS(Crohn′s disease endoscopic index of severity)但临床实践证明收效不大.最近，Parente et al^［²⁸^］研究发现:大多数CD患者胃镜下可以发现非幽门螺杆菌感染的局灶性胃炎.这种胃炎具有显著的组织学特征：炎症灶性小凹或腺周围有CD₄ ⁺/CD₈⁺双阳性的T淋巴细胞浸润.少数UC患者也可发现这种改变，但不如CD出现率高 .尽管这种胃炎的出现不是IBD患者的特异性改变，但可作为提示病情活动性的有用指标.Par ente et al^［²⁸^］分析这种胃炎出现的特异性组织学改变可能是由于机体的免疫功能变化所致的.

2 实验室检查
2.1 组织病理学改变国际上较为通用的UC分级方法为Truelove -Richards分级法，该标准结合内镜表现可以准确地了解UC病情的严重性^［^24，29-30^］，但由于UC的典型组织学改变晚于临床症状或内镜表现，故此法评估的病情对于确定治疗方案价值有限^［^31-32^］.由于CD的病变范围变化较大，故不可能反复内镜下活检，即使对受累结肠进行活检，也仅在20%的患者中见到CD特征性的组织学改变.因此，一般认为，CD的组织病理学检查的价值仅在于确定诊断和病变范围，对判断病情活动性无甚帮助.
2.2 血液检查 血液检查是判断IBD活动性的又一重要手段^［^33-40^］.血沉（ESR）是应用最多的指标.大量研究资料表明：CD活动期，ESR明显高于静止期或缓解期，静止期患者平均ESR为18mm·h^-1，而活动期平均达42mm ·h^-1.ESR升高的原因通常是病变活动时，血清中某些蛋白质浓度及红细胞压积发生改变所致.急性期反应蛋白（ARP）由肝脏合成，参与炎症反应的细胞因子如IL-1，IL-6， TNF-α，TGF-β等可以促进肝脏合成ARP增加^［^{14,24，41-49}^］.与UC一样，血清中ARP含量与CD病变活动性也是息息相关^［⁵⁰^］.C-反应蛋白（CRP）是ARP中含量较高，应用最广的一种，大量资料表明，血清CRP水平的明显升高与临床指标有良好的相关性 ^［^51-52^］.α₁-抗胰蛋白酶（α₁-AT）在UC病变活动期血清水平亦明显上升. α₁-AT也是一种强蛋白酶抑制剂，在肝脏合成后迅速释放入血.由于CD活动期肠道蛋白质丢失增加，故粪便中α₁-AT的排泄量也随之上升^［²⁴^］.将α₁-AT的粪便排泄量与血清水平结合起来计算α₁-AT清除率（粪便排泄量/血清浓度×100%）比单纯应用血清α₁-AT水平更可靠的反映肠道蛋白质丢失和α₁-AT水平，从而对评估病变活动性的价值更大.1999年，Becker et al^［⁵³^］研究证明：粪便α₁-AT排泄量与血清水平的综合分析指数与CDAI,CRP,ESR等的相关性均好，但与CDEIS未发现有明显相关性.白细胞粘附-聚集实验（leucocyte adhesiveness―aggregation test,LAAT）是近年来提出的一种简单易行的判断IBD活动性方法，其主要原理是根据活动期患者外周血中的淋巴细胞粘附聚集发生改变.方法为在显微镜下观察病人外周血中聚集的淋巴细胞百分数.据称该方法的敏感性比ESR、CRP等更高，实验结果与多种指标均有良好的相关性，有很强的临床推广价值 .近年来有研究认为，在病变活动期，血清α₂-巨球蛋白（α₂-AMG）和β₂-微球蛋白（β₂-MG）水平可升高^［^54-55^］.血清中IL-6，血小板因子4及β-血小板球蛋白水平升高常提示病变呈活动性^［^56-59^］.此外，Hocke et al^［⁶⁰^]研究认为粪便中血小板活化因子（PAF）的排泄量升高，常敏感提示病情的加重，但这一指标尚未得到公认.国外研究较多的新指标还有血清脱氢异雄酮硫酸盐（dehydroepiandrost erone sulfate,DHEAS）与血清可的松水平的变化^［⁶¹^］.江学良et al^［^{62

-64}^］提出，凋亡调控蛋白和CD44V6的表达升高对UC病情进展有一定作用.

3 特殊检查
3.1 肠道通透性改变 该方法主要适用于早期预测CD的复发及判断炎症的严重性.CD是一种肠道的全壁性、多发性、节段性炎症，故肠壁的通透性增加是其显著特征^［⁶⁵^］，影响其复发的因素也叫UC多^［^66-68^］.国外有人曾将⁵¹Cr标记的依地酸(EDTA)应用于CD，通过测量肠道对⁵¹Cr标记的EDTA的渗透性来判断病变的活动性.结果显示：肠道对⁵¹Cr标记的EDTA的渗透性增加，并与亚临床型炎症性病变的活动性有密切关系.虽然这项研究是反映病变活动性的有力证明，但由于方法复杂而限制了其临床应用.Renata et al^［⁶⁹^］近年来提出的甘露醇（M） -乳果糖(L)口服排泄实验是较为简单的方法：给患者口服一定单位的M和L后，收集患者24h 尿液，用高压液相色谱仪测量所收集的尿液中的M和L的含量，并计算通透性指数（PI=L/M ），由于甘露醇的排泄主要受肾功能影响，故变化不大；而CD患者因肠壁通透性增加故乳果糖的排泄比正常人明显增加，因此PI值升高.Renata的研究指出：尿L/M实验可以比其他临床及生物学指标如PLT计数、ESR、CRP等更敏感，可发现虽处于缓解期但有高复发风险的CD 病人，同时对于判断炎症的严重性和活动度也有一定帮助.由于肠通透性改变出现时间较早，并能随着病情的缓解而显著改善，因此该实验是一项敏感性高、特异性强的生物学指标^［⁷⁰^］.
3.2 同位素扫描技术 放射性白细胞标记法评估IBD的程度和活动性的另一重要依据是白细胞能在炎症区域集聚和游走^［⁷¹^］.Molnar et a^[⁷²^］从患者体内分离培养白细胞，用¹¹¹In或^99mTc标记，然后再注入患者体内，这些被标记的白细胞聚集于炎症区域，使病变肠管显象.同时，中性粒细胞并不停留于肠壁内而是迁移至肠腔，进入肠道远端并从粪便中排出，在肠道炎症活动期间，注入量的70%～80%的中性粒细胞可以出现在粪便中，而缓解期则小于2%.因此，可以检测粪便中放射性标记的中性粒细胞来判断病变的活动性.由于IBD易导致蛋白丢失性肠病，所以可通过测量肠道蛋白的丢失量来估计病变的活动性^［^24,53,73^］.Carpani et al 将¹¹¹In或⁵¹Cr标记的蛋白质（如白蛋白或转铁蛋白）注入患者血液中，通过测量粪便中的放射性蛋白量或同时测量血中的放射性蛋白量以计算蛋白的清除率，从而评估病变的活动性.近年来的资料证明，虽然同位素扫描技术可以为肠道炎症变化提供敏感、客观的指标，但由于其对患者的放射损伤及设备、操作技术上的复杂性而限制了其临床应用.
3.2 影象学检查 ①X线检查与内镜检查的意义基本相同.对于IBD，通过钡剂灌肠或钡-气双对比造影检查，可发现活动期和缓解期的不同表现. 近年来有学者认为，钡-气双对比造影与结肠镜检查相比较，其符合率高达90%.②超声显象不是诊断消化道疾病的最佳方法，但国内外学者一直在探索将超声技术应用于胃肠道疾病的诊断^［⁷⁴^］.国外有研究表明，UC的超声检出率为52.9%，而CD的检出率可高达87.2% ，并提出两者主要的超声征象为肠壁增厚.UC肠壁增厚范围4-22mm，正常对照组为2-3mm，大于4mm视为异常. 近年来，Diether et al^［⁷⁵^］尝试用多普勒血流超声来反映 IBD患者的内脏血流状况，发现患者服用标准餐后半小时的“主要结肠动脉平均血流容积” 和“搏率指标”（pulsatility index,PI）是两项极为有价值的评估指标.对21名CD患者进行为期6mo的随访，9例进入缓解期者均出现了餐后PI的增加，而12例复发者中，11例出现了餐后PI的下降.同时这两项指标与CDAI、CRP均呈显著相关，但与CDEIS未发现明显的相关性. 这项研究表明，对于IBD，主要结肠动脉餐后半小时血流状态的改变对于评估病情活动性及预测复发均有极高的应用价值，且无创伤性，为超声在胃肠道的应用开辟了新的前景.③CT 和MRI成象在诊断肠道疾病方面效果较差.Molnar et al^[⁷²^］曾尝试将MRI用于临床.最近Suhunk et al^［⁷⁶^］提出用液相核磁共振术（Hydro-MRI）来评估病情的活动性，主要征象是肠壁厚度的明显增加.肠壁厚度的改变是所有MRI征象中最具代表性的指标.因此用其评估病情的活动度和炎症的严重性是可行的，该技术目前任处于研究和探索阶段.

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